[서식 4] [별지 제15호서식] <개정 2015.7.1>															[1 면]
의료급여 제공(변경) 추천 신청서(국가유공자, 문화재 등)																	처리기간
																	별도안내시 까지
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계					전화 번호
	주소														휴대 전화
															E- mail
가족 사항	세대주와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)			동거여부		학력･재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)			취업상태					전화번호 (집/직장)
														직업		직장명
	※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명			금융기관명						계좌번호						비고(사유)
																		※ 대표계좌기재
통지방법			□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 의료급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : 배우자 : (서명 또는 인) 보훈지(방)청장, 문화재청장 귀하
신청시 구비서식							추가제출서류
소득･재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서(별지 제1호의3서식)							1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 소득･재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 3. 건강 진단서(해당자에 한함) 4. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 5. 개인정보 이용 및 제공 사전 동의서 1부
제출하는 곳		관할 보훈지(방)청, 문화재청

[2 면]

유의사항

1. 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역･세대 구성의 변동, ②수급권자의 소득･재산, ③기타 수급권자의 건강상태･가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보훈청 및 문화재청에 신고하여야 합니다.

2. ｢의료급여법｣ 제16조제1항에 의거 수급권자의 소득･재산에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, ｢의료급여법｣ 제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우 급여가 중지됩니다.

3. ｢의료급여법｣ 제23조제1항에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

4. 부정수급으로 적발된 경우 ｢의료급여법｣ 제35조제4항제3호에 의거 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

5. ｢의료급여법｣ 제3조의3 등에 의거 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있습니다.

6. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제24조에 따른 사회보장정보시스템을 통해 확인된 소득･재산, 인적정보 등을 우선 적용할 수 있습니다.

7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득･재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.
(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

8. 본인은 보건복지부가 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제24조에 따른 사회보장정보시스템을 통해 확인한 소득･재산 정보 등을 국가보훈처 또는 문화재청에 제공하는 것에 동의하며, 동 정보를 활용하여 국가보훈처 또는 문화재청이 의료급여 수급권자 추천대상자를 선정하는 것에 동의합니다.

9. 의료급여를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부에 제공하는 것에  동의합니다.

10. 의료급여 제공(변경) 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서는 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제7조에 따른 지원대상자의 사회보장급여 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보, 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 6] [별지 제11호서식] <개정 2019.1.1>

보장비용･부당이득 환수(반환명령) 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지

(소재지)

비     용

(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자･보호대상자와의 관계

□ 본인         □ 부양의무자       □ 기타(          )

복지 급여 및 서비스

제공내용

환수(반환)

사  유

환수결정액

원

납부장소

기 납부액

원

납부액

원

납부기한

년    월   일까지

산출내역

별첨

｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조 및 제47조, ｢아동복지법｣ 제61조, ｢장애인복지법｣ 제51조, ｢기초연금법｣ 제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동지원에 관한 법률｣ 제35조, 사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률 제21조,  ｢한부모가족지원법｣ 제25조의2 및 제26조,  영유아보육법 제40조2, ｢의료급여법｣ 제23조, ｢주거급여법｣ 제20조, ｢아동수당법｣ 제16조, ｢초･중등교육법｣ 제60조의10에 따라 에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회보장급여의 제공 비용을 반환 및 환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

안내

1. 국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인연금, 아동수당, 장애인활동지원 및 사회서비스이용권의 경우 `납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며, 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 수급자나 급여 또는 급여 변경을 신청한 사람은 시장･군수･구청장의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 그 결정의 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게 서면 또는 구두로 할 수 있음

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육･유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금, 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 7]
입양아동 의료급여(사전･사후) 적용신청서								처리기간
								3일
① 부 모	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호
② 적용대상자	성 명			주민등록번호
③ 적용방식	□ 사전지원방식				□ 사후지원방식
④ 계좌번호	은행(예금주 : )
년 월 일 신청인 서명 (인) 시장･군수･구청장 귀하
작성요령 ① 입양아동이 기재될 건강보험증상의 가구주를 기재합니다. ② 의료급여를 적용할 아동을 기재합니다. ③ 원하는 적용방식에 √ 표시를 합니다. ‑ 사전지원방식 : 건강보험증에 의료급여 수급자임을 표시하고, 현행과 같이 의료급여기관 이용시 본인부담 면제 ‑ 사후지원방식 : 건강보험증에 수급자임을 표시하지 않고, 병의원 이용시 건강보험가입자와 같이 본인부담금을 먼저 납부하고 사후에 본인부담금 환급 ④ 사후지원방식을 선택한 경우에만 기재합니다. ‑ 의료급여기관 이용시 납부한 본인부담금을 환급받을 계좌 ‑ 환급받은 본인부담금의 세부내역은 국민건강보험공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr)에서 확인하실 수 있습니다.
			210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[서식 8]

행려환자 관리카드

최초담당자 :            현재담당자 :            현재입원기관 :

인적사항	성 명		성별			( ) 주민등록 번 호		‑					사진
						( ) 전산관리 번 호		‑
	발견당시 주민등록지						전화 번호		‑
	발생일시 /장소
응급진료	최초입원 일 자		급여기관 (전화번호)						주소
	병 명		응급진료 사 항
현재 입원상황	입 원 일 자		급여기관 (전화번호)						주소
	병 명		진료사항
연고자 (부양 의무자)	성 명		주민등록 번 호				관계				직 업
	주 소						전화 번호
	국민기초생활보장 수급권자 여부		여( ) 부( )			참고 사항
	성 명		주민등록 번호				관계				직 업
	주 소						전화 번호
	국민기초생활보장 수급권자 여부		여( ) 부( )			참고사항
신 원 확 인	확인진행중 ( ) 신분증으로 확인 ( ) 지문으로 확인 ( ) 유전자로 확인 ( ) 지문감식결과 확인불가 : 동일 지문 없음 ( ) 지문영구마멸･손상으로 확인불가 ( ) 유전자감식결과 확인불가 ( )
감식	1차 감식( )				2차 감식( )					3차 감식( )
	채취자: 채취일: 의뢰경찰서: 결과통지일: 감식결과:				채취자: 채취일: 의뢰경찰서: 결과통지일: 감식결과:					채취자: 채취일: 의뢰경찰서: 결과통지일: 감식결과:
	4차 감식( )				5차 감식( )					6차 감식( )
	채취자: 채취일: 관할경찰서: 결과통지일: 감식결과:				채취자: 채취일: 관할경찰서: 결과통지일: 감식결과:					채취자: 채취일: 관할경찰서: 결과통지일: 감식결과:
행려환자 선 정	최초 병원이송자				선정일자					진료개시일 소급적용일자

사 후 관 리
년월일	관 리 내 용	작성자 (직, 성명)

[서식 9] [실종아동 등의 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙 별지 제2호서식]	(앞쪽)
신 상 카 드
인적 사항 및 기본 사항	성 명		성별	번호 ( )	1.남 2.여	주민등록번호	(당시 세, 추정/확실)	사진 부착 (3㎝ × 4㎝)
발견일자	년 월 일	발견지역 (주소)
발견장소	번호 ( )	1. 아파트 2. 빌라 3. 주택가 4. 놀이터 5. 학교(유치원 등) 6. 타인의 집 7. 학원 8. 상가(시장) 9. 터미널･역 10. 종교시설(교회･성당･절 등) 11. 공원 12. 산 13. 버스정류장 14. 병원 15. 노상 16. PC방･오락실 17. 자가 18. 회사 19. 기타( )
보호장소	시설(기관)명:	번호 ( )	1. 아동복지시설 2. 장애인복지시설 3. 정신요양시설 4. 부랑인복지시설 5. 노인복지시설 6. 정신의료기관
연락처:	주소:
입소(원)동기
응급진료	최초입원일자		진료기관 (전화번호)		응급진료조치 행정기관명
병 명		응급진료 사 항
무연고자 확 인	확인일자		확인기관
행려병자 선 정	보장기관명		선정 일자		행려병자 번호		의료급여 종 별	( ) 종
신체특징	치 아	번호 ( )	1. 정상 2. 틀니 3. 뻐드렁니 4. 옹니 5. 금니 6. 은니 7. 의치 8. 때운 이빨 9. 임플란트 10. 기타( )	치아 특징	서술:
눈 모 양	번호 ( )	1. 특징 없음 2. 쌍꺼풀 있음 3. 쌍꺼풀 없음 4. 기타( )
얼 굴 색	번호 ( )	1. 보통 2. 검은 편 3. 흰 편 4. 기타( )
흉 터	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
수술자국	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
점	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
문 신	번호 ( )	1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( )	모양	서술:
병 력	번호 ( )	1. 뇌질환 2. 심장질환 3. 간질환 4. 그 밖의 내과질환 5. 외과질환(골절 등) 6. 기타( )	장애 유형	번호 ( ) 예)1‑2	1. 지적장애(1급, 2급, 3급) 2. 자폐성장애(1급, 2급, 3급) 3. 정신장애(1급, 2급, 3급) 4. 중복장애( 급, 급) 5. 기타( )
신장	㎝	체격	1. 비만 2. 건장 3. 보통 4. 왜소 5. 특이체형 6. 기타 ( )	얼굴형	1. 삼각형 2. 역삼각형 3 .계란형 4. 사각형 5. 둥근형 6. 갸름한형 7. 기타( )	두발색상	1. 흑색 2. 백색 3. 반백 4. 갈색 5. 염색 6. 기타 ( )	두발형태	1. 삭발 2. 긴 생머리 3. 짧은 생머리 4. 긴 곱슬머리 5. 짧은 곱슬머리 6. 긴 퍼머머리 7. 짧은 퍼머머리 8. 단발머리 9. 묶음머리 10. 짧은 스포츠형 11. 보통 가르마머리12. 대머리 13. 기타( )
체중	㎏	번호 ( )	번호 ( )	번호 ( )	번호 ( )
그 밖의 특징		유전자 (DNA)	번호 ( )	1. 채취 2. 미채취
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
옷 차 림 ･ 소 지 품 ･ 그 밖 의 정 보	실종 (입소) 당시 옷차림	전체옷차림	번호 ( )	1. 정장차림 2. 군복차림 3. 작업복차림 4. 운동복차림 5. 가죽옷차림 6. 한복차림 7. 캐주얼차림 8. 속옷차림 9. 투피스 10. 원피스 11. 교복차림 12. 기타( ) 13. 알 수 없음
상의	번호 ( ) 예)1‑4	1. 긴팔	1. 양복 2. 잠바 3. 캐주얼 4. 운동복 5. 속옷차림 6. 원피스 7. 투피스 8. 유니폼 9. 와이셔츠･남방 10. 코트류 11. 티셔츠 12. 카디건(스웨터) 13. 작업복 14. 브라우스 15. 기타( ) 16. 알 수 없음
2. 반팔
번호 ( )	1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음
번호 ( )	1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 7. 기타( ) 8. 알 수 없음
상 표 명
하의	번호 ( ) 예)1‑4	1. 긴	1. 정장바지 2. 운동복 3. 잠옷 4. 치마 5. 유니폼 6. 면바지 7. 청바지 8. 작업복 9. 속옷 10. 통바지 11. 기타( ) 12. 알 수 없음
2. 짧은
번호 ( )	1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음
번호 ( )	1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 7. 기타( ) 8. 알 수 없음
상 표 명
실종 (입소) 당시 신발	번호 ( )	1. 운동화 2. 구두 3. 고무신 4. 장화 5. 샌들 6. 슬리퍼 7. 부츠 8. 단화 9. 등산화 10. 털신 11. 맨발 12. 기타( ) 13. 알 수 없음	발길이	㎜
번호 ( )	1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음
상 표 명
안경	번호 ( )	1. 미착용 2. 금테 3. 은테 4. 뿔테 5. 무테 6. 선글라스 7. 콘택트렌즈 8. 기타( )
모자	번호 ( )	1. 미착용 2. 흰색계통 3. 검은색계통 4 회색계통 5. 빨간색계통 6. 파란색계통 7 갈색계통 8. 녹색계통 9. 노란색계통 10. 풀색계통 11. 보라색계통 12. 분홍색계통 13. 주황색계통 14. 하늘색계통 15. 기타( ) 16. 알 수 없음
신체 장신구	번호 ( )	1. 반지 2. 목걸이 3. 귀걸이 4. 팔찌 5. 머리띠 6. 머리핀 7. 기타( )	소지품	번호 ( )	1. 휴대폰 2. 가방 3. 시계 4. 기타( )
상세설명( )	상세설명( )
보호 개요	간단하게 서술 ‑ 발생당시 상황 ‑ 입소경위 등
보호 아동등 조치 사항	연월일	조치내용	보호시설명	주 소	비고
작성자	작성일	년 월 일	작 성 자	성명: (서명 또는 날인)
소속:
직급:
연락처:
관할경찰서명

	[서식 10]의료급여법 시행규칙[별지 제6호서식] <개정 2020. 6. 29.>
	(앞쪽)
	지켜야 할 사항
				의료급여증
	1. 전출 등으로 자격이 상실된 때는 이 의료급여증을 반납하고 새로운 의료급여증을 발급받아야 합니다. 2. 급여를 받을 때에는 이 의료급여증 또는 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시해야 합니다. 3. 이 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안 되며, 빌려준 경우 관련 규정에 따라 처벌을 받습니다. 4. 시장･군수･구청장의 사전 연장승인 없이 의료급여일수가 365일을 초과한 경우 그 초과진료비는 본인이 부담해야 합니다. 5. 단계별 절차(의원→병원→대학병원)를 거치지 않은 진료비는 전액 본인이 부담해야 합니다.
				이 의료급여증을 습득하신 분은 가까운 우체통에 넣어 주시기 바랍니다. 송부처: 뒤쪽의 특별자치시･특별자치도･시･군･구의 주소 참조
				190㎜×127㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)

세 대 주
성 명
생년월일
구 분
자격취득일
보장기관 기호 및 명칭
읍･면･동 (사회복지시설)
의료급여증 번호
○○○특별자치시장･특별자치도지사 ･시장･군수･구청장 (주소) (전화번호)

의료급여를 받으실 분
성명	생년월일	자격 취득일
발급일자:

190㎜×127㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

[서식 11] [시행규칙 별지 제7호 서식]
의료급여증명서 발급번호 :
보장기관명				보장기관기호
세대주	성 명			의료급여종별		( )종
	주민등록번호
	주 소
부양 가족	성 명	세대주와의 관계	주민등록번호		개일별자격취득일
최초자격취득일
위의 사람은 의료급여법에 의한 수급권자임을 증명합니다. 년 월 일 (시장･군수･구청장) □
비고 1. 이 증명서는 의료급여증이 발급될 때까지만 사용할 수 있습니다. 2. 의료급여기관에서는 반드시 본인임을 확인한 후 진료를 하여야 합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 12] [의료급여법 시행규칙 별지 제8호서식] <개정 2013.12.13>
의료급여증	[ ]추가발급 [ ]재발급	신청서
접수번호		접수일자		발급일자		처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
세대주 성명	세대주 생년월일
신청사유(추가발급･재발급)
｢의료급여법 시행규칙｣ 제12조제3항에 따라 의료급여증 추가발급･재발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
	신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	1. 의료급여증(잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 추가발급 사유(수학･보육 등) 또는 재발급 사유(의료급여증의 분실, 기재사항 변경 등)를 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

[서식 13] [의료급여법 시행규칙 별지 제3호서식] <개정 2017.1.1>
의료급여의뢰서
								(앞쪽)
사용 구분 (해당 항목 [ ]에 ✔표기)	[ ] 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (｢의료급여법 시행규칙｣ 제3조제3항에 따른 의료급여 진료절차)
	※ 노숙인진료시설인 경우 추가 표기 [ ] 노숙인진료시설인 제1차/제2차의료급여기관에서 다른 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관으로 의뢰 [ ] 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에서 제3차의료급여기관으로 의뢰
	[ ] 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (｢의료급여법 시행규칙｣ 별표 1 제1호다목에 따른 의료급여 진료절차)
	[ ] 선택의료급여기관으로부터 의뢰받은 후 다른 의료급여기관으로 재의뢰하는 경우 (｢의료급여법 시행규칙｣ 별표 1 제1호라목에 따른 의료급여 진료절차)
보장기관기호				보장기관명
세대주성명				생년월일
수급권자성명				주민등록번호
주 소				전화번호
상병명				상병분류기호
진료기간	. . . ~ . . .			진료구분	입원･외래
환자상태 및 진료의견
｢의료급여법｣ 제7조제2항과 같은 법 시행규칙 제3조제3항 및 별표 1에 따라 위와 같이 의료급여를 의뢰합니다.
년 월 일장
			의료급여기관 기호:
			소재지:
			대표자:				(인)
			담당의사:				(서명 또는 인)
의료급여기관 대표자 귀하
첨부서류	없음							수수료 없음
유의사항
1. 환자상태 및 진료의견란에는 현재 증상, 검사, 투약 등 주요 진료내용을 구체적으로 적고, 여백이 부족하면 뒤쪽을 활용하기 바랍니다. 2. 수급자는 의사의 발급일로부터 7일 이내(공휴일 제외)에 의료급여기관에 제출하여야 합니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

환자상태 및 진료의견

[서식 14] [의료급여법 시행규칙 별지 제4호서식] <개정 2017.1.1>
의료급여회송서
							(앞쪽)
보장기관기호		보장기관명
세대주 성명		생년월일
수급권자 성명		주민등록번호
주 소		전화번호
상병명		상병분류기호
진료기간	. . . ~ . . .	진료구분	입원･외래
환자상태 및 진료의견
｢의료급여법｣ 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제5항에 따라 위와 같이 수급권자를 회송합니다.
년 월 일
	의료급여기관 기호:
	소재지:
	대표자:		(인)
	담당의사:		(서명 또는 인)
의료급여기관 대표자 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
유의사항
환자상태 및 진료의견란에는 현재 증상, 경과기록(수술 및 처치 등), 검사실시내용 및 질병치료 후의 상태 등을 구체적으로 적고, 여백이 부족하면 뒤쪽을 활용하기 바랍니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

환자상태 및 진료의견

[서식 15] [의료급여법 시행규칙 별지 제5호 서식]
본인부담금수납대장
연월일	환자성명	수납금액(원)
		계	의료급여	비급여
비고 1. 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담금을 합산하여 기재합니다. 2. 의료급여란에는 의료급여법시행규칙 제19조의 규정에 의한 의료급여비용의 본인 전액부담항목비용을 포함 합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 16]
의료급여기관 외래진료 본인부담면제 신청서
보장기관	기관명		기 호
수급권자	성 명		주민등록번호	‑
	주 소
면 제 대 상	① 20세 미만 재학자( ) ② 임산부( ) 【출산(예정)일】 20 년 월 일 ③ 가정간호를 받고 있는 자( ) 【가정간호기간】 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
의료급여법 시행령 별표 제1호다목 및 동법 시행규칙 제19조의4제1항에서 정한 본인부담금 면제대상자에 해당되어 의료급여기관 외래진료시 본인부담금을 면제해 줄 것을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장･군수･구청장) 귀하
비 고 1. 20세 미만 중고등학교 재학자는 재학증명서를 첨부하여야 합니다. 2. 임산부는 임신임을 신고한 날부터 출산예정일(출산일) 후 6개월까지 본인부담금을 면제받습니다. 3. 장기이식환자는 시･군･구에 진단서를 제출하여야 본인부담금을 면제받습니다(기 제출자 제외) 4. 가정간호를 받고 있는 분은 가정간호를 받는 기간 동안 본인부담금을 면제받습니다

[서식 17] [의료급여법 시행규칙 별지 제10호 서식] <개정 2011.4.15>

제        호

제3차 의료급여기관지정서

1. 기관명:

2. 소재지:

3. 대표자 성명:

4. 생년월일:

위 기관을 ｢의료급여법｣ 제9조제2항제3호 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 제3차의료급여기관으로 지정합니다.

년      월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

[서식 19] [의료급여법 시행규칙 별지 제11의2호 서식] <개정 2014.11.19.>
본인부담금의 일부지급 청구서
접수번호			접수일						처리기간
보장기관		기관명					보장기관기호
세대주		성명					주민등록번호
수진자		성명					주민등록번호
의료급여 기관명					진료기간			. . .~ . . . ( ) 일간
본인부담액					지급대상액 (합계)
지급결정액					지급의뢰일
거래 금융기관명		예금계좌번호									예금주
｢의료급여법 시행규칙｣ 제19조의2에 따라 위와 같이 본인부담금의 일부지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) 주소 : 전화번호 : 수진자와의 관계 : (시장･군수･구청장) 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

[서식 20] [의료급여법 시행규칙 별지 제11의3호 서식] <개정 2014.11.19.>
본인부담금의 초과금액 지급 청구서
										(앞쪽)
접수번호			접수일						처리기간
보장기관		기관명					보장기관기호
세대주		성명					주민등록번호
수진자		성명					주민등록번호
의료급여기관명						진료기간	. . . ~ . . . ( ) 일간
본인부담금총액		. . . ~ . . .( 원)
본인부담금 보상금 지급내역		. . . ~ . . .( 원)
본인부담금 대지급l금 지급내역		. . . ~ . . .( 원)
지급결정액(합계)		원				지급의뢰일		. . .
거래 금융기관명		예금계좌번호										예금주
｢의료급여법 시행규칙｣ 제19조의3에 따라 위와 같이 본인부담금의 초과금액 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) 주소 : 전화번호 : 수진자와의 관계 : (시장･군수･구청장) 귀하
※ 의료급여기관이 다수인 경우 뒷면의 추가 기재란을 활용하시기 바랍니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

<추가 기재란>						(뒤쪽)
의료급여기관명			진료기간
			. . . ~ . . .( 원)
			. . . ~ . . .( 원)
			. . . ~ . . .( 원)
			. . . ~ . . .( 원)
처 리 절 차
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청					처리기관
					시･군･구
	청구인			①신청			▶		접 수
	▲									②
		④통보 및 지급							▼
									검 토
										③
									▼
									지급결정

[서식 23] [별지 제12호의2서식] <개정 2019. 7. 1.>
요양비 지급청구서(산소치료)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호			접수일				발급일					처리기간				15일
(
① 보장기관명(기호)			② 의료급여기관명						③ 상병명
			의료급여기관기호						상병코드
④ 진료받은 사람		성명	주민(외국인)등록번호				주소								전화번호
⑤ 진료구분		1. 입원 2. 외래	⑥ 처방전 발행일		. . .				⑦ 산소치료 서비스 제공업소
⑧ 가정용 산소발생기		관리번호:		모델명:		요양비 청구기간(월 단위)								계약금액
⑨ 휴대용 산소발생기
		관리번호:		모델명:		요양비 청구기간(15일 이하 또는 월 단위)								계약금액
본인부담액		원				지급청구액		원						지급의뢰일			. . .
⑩ 수령인		금융기관명	예금계좌번호						예금주			주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
[ ]수급권자
[ ]산소치료 서비스 제공업체
⑪ 보장기관 확인사항		요양비 지급청구차수	가정용 차 휴대용 차						호흡기장애 정도			1. 심한 정도 2. 심하지 않은 정도
「의료급여법 시행규칙」 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑫ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 시장･군수･구청장 귀하
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

첨부서류	1. ｢의료급여법 시행규칙｣ 제24조제1항3호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 산소치료처방전, 세금계산서 각 1부.
작성방법

①: 진료받은 사람의 보장기관명 및 기호를 적습니다.

②: 의료급여기관명 및 의료급여기관기호를 적습니다.

③: 상병명(주된 상병)을 적습니다.

④: 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

⑤: 해당 번호에 “○” 표시를 합니다.

⑥: 의사가 산소치료처방전을 발행한 날을 년･월･일로 적습니다.

⑦: 산소치료 서비스 제공업소명을 적습니다.

⑧,⑨ : 해당 란을 다음과 같이 적습니다.

- 관리번호: 산소발생기 관리번호를 적습니다.〈예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ∼ⓕ: 제조년･월, ⓖ∼ⓟ: 산소발생기 일련번호〉

- 모델명: 산소치료 서비스 제공업소와 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다.

- 요양비 청구기간: 의사의 산소치료 처방전에 따른 의료용 산소발생기를 계약한 날부터 실제 사용한 날까지의 기간을 월 단위로 적습니다.〈예시: 2009년 7월 1일 계약한 경우 → 2009. 7. 1. ∼ 2009. 7. 31.〉

- 계약금액: 산소치료 서비스 제공업소와 계약한 월 계약금액을 적습니다.

⑩ : 송금 받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호를 정확히 적습니다.

* 수령인의 경우 [  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)

- 산소치료서비스 제공업소 : 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구인이 산소치료 서비스 제공업소에 요양비를 직접 지급하도록 요청하는 경우 해당 업소

* 예금계좌번호은 온라인 계좌입금이 가능한 예금계좌번호여야 합니다.

〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉

⑪ : 보장기관 확인사항은 담당공무원이 반드시 확인해야 하는 사항입니다.

- 처방전은 반드시 내과전문의, 결핵과전문의, 흉부외과 전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과전문의가 발행할 수 있습니다.

- 요양비지급 청구차수 : 산소치료 요양비는 월 단위로 청구하며, 1차(첫달)에는 반드시 “산소치료 처방전”을 확인하여야 합니다.

* 가정용 산소발생기의 경우에는 최대 12차까지 기재할 수 있으며, 월 2회 요양비 청구가 가능한 휴대용 산소발생기의 경우에는 최대 24차까지 기재할 수 있습니다.

- 처방기간은 1회 12개월 이내로 하고, 호흡기장애인의 경우에는 해당 호흡기장애 정도에 “○” 표시를 합니다.

- 호흡기장애정도가 심하지 않거나 호흡기 장애인이 아닌 경우에는 중증의 만성심폐질환으로 90일 동안의 적절한 내과적 치료를 받은 경우에만 지급합니다.

⑫ 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

- 청구인: 진료받은 사람(진료를 받은 자), 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)이어야 합니다.

[서식 24] [의료급여법 시행규칙 별지 제12호의4서식]
요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간 15일
상병명 및 상병코드		상병명 상병코드
① 진료받은 사람		성명		주민(외국인)등록번호
② 처방전 발행 의료급여기관		명칭 의료급여기관 기호		③ 처방전 발행일 년 월 일			④ 청구일수 일
⑤ 당뇨병 소모성 재료 구입 및 청구내역	소모성 재료 종류		구입금액	판매업소 명칭
	[ ] 혈당측정검사지		원
	[ ] 채혈침		원
	[ ] 인슐린주사기		원
	[ ] 인슐린주사바늘		원
	[ ] 인슐린펌프용 주사기		원
	[ ] 인슐린펌프용 주사바늘		원
	[ ] 연속혈당측정용 전극
⑥ 수령 계좌	진료받은 사람 본인 [ ] 배우자, 부모 등 [ ] 의료기기 판매업소 [ ]		금융기관명	계좌번호
			예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
｢의료급여법｣ 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑦ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 시장･군수･구청장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 의사의 처방전(당뇨병 소모성 재료 처방전) 1부 2. 세금계산서 1부										수수료 없음
작성방법
① 진료받은 사람: 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ② 처방전 발행 의료급여기관: 의사가 발행한 처방전에 기재된 의료급여기관명, 의료급여기관 기호를 적습니다. ③ 처방전 발행일: 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. ④ 청구일수: 의사가 발행한 처방전에 기재된 소모성 재료의 청구일수를 적습니다. ⑤ 당뇨병 소모성 재료 구입 및 청구내역: 구입한 소모성 재료의 종류에 √표시를 하고, 영수증에 기재된 구입금액 및 의료기기를 구입한 업소의 명칭을 적습니다. ⑥ 수령 계좌: 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명 및 예금주의 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호 (의료기기 판매업소인 경우만 해당합니다)를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 의료기기 판매업소 : 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 당뇨병 소모성 재료 판매업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 및 가계당좌예금 등) ⑦ 청구인: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)이어야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우에는 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
		청구서 작성	□	접수 및 확인	□	청구서 처리	□	요양비 지급	□	수령
		청구인		시･군･구		시･군･구		시･군･구		수령인

[서식 25] [별지 제12호의5서식] <신설>
요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간 15일
상병명 및 상병코드		상병명 상병코드
① 진료받은 사람		성명:		주민(외국인)등록번호:
② 처방전 발행 의료급여기관		명칭: 의료급여기관 기호:		③ 처방전 발행일: 년 월 일			④ 요양비 청구기간(월 단위): . . ~ . . 까지
⑤ 당뇨병 관리기기	종류		구입금액	판매업소 명칭
	[ ] 연속혈당측정기		원
	[ ] 인슐린자동주입기		원
⑥ 수령 계좌	진료받은 사람 본인 [ ] 배우자, 부모 등 [ ] 의료기기 판매업소 [ ]		금융기관명	계좌번호
			예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
｢의료급여법｣ 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑦ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 시장･군수･구청장 귀하
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 의사 처방전(당뇨병 관리기기 처방전) 1부 2. 세금계산서 1부													수수료 없음
작성방법
① 진료받은 사람: 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ② 처방전 발행 의료급여기관: 의사 처방전에 기재된 의료급여기관명, 의료급여기관 기호를 적습니다. ③ 처방전 발행일: 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. ④ 요양비 청구기간(월 단위): 의사의 처방전에 따라 의료기기를 구입한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 적습니다. (예시: 2020년 1월 1일 구입하고 2021년 1월 1일까지 사용한 경우 → 2020.1. ~ 2021.1.) ⑤ 당뇨병 관리기기: 구입한 당뇨병 관리기기의 종류에 √ 표시하고, 영수증상의 구입금액을 적고 의료기기판매업소의 명칭을 적습니다. ⑥ 수령 계좌: 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √ 표시 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명 및 예금주의 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호(의료기기 판매업소만 해당합니다)를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음 중 어느 하나에 해당하는 사람이어야 합니다. - 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 의료기기 판매업소 : 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 당뇨병 관리기기 판매업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금계좌번호여야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑦ 청구인: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)이어야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 기재 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성			□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	청구인				시･군･구			시･군･구			시･군･구			수령인

[서식 26] 시행규칙 [별지 제12호의6서식] <개정 2019. 9. 27.>
요양비 지급청구서([ ]인공호흡기 [ ]기침유발기)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호			접수일			처리기간	15일
진료받은 사람	성명:	주민(외국인)등록번호 :	보장기관명(기호) :	처방전 발행 의료급여기관	명칭:	의료급여기관 기호:
상병	명칭:	상병코드:	대여업소명
인공 호흡기	① 진료구분	[ ]입원 [ ]외래	② 처방전발행일		③ 청구기간
④ 모델명		⑤ 관리번호		⑥ 환기타입: [ ]혼합형 [ ]압력형 [ ]볼륨형	⑦ 계약금액(기기 월 대여비)	원
소모품 구입금액	⑧ 기본소모품(공통)	[ ] 1세트 [ ] 2세트	원
⑨ 선택소모품 (㉮ ･ ㉯ 중 1개 선택)	㉮	[ ] 일반 일체형 커넥터(접속기)	[ ] 1개 [ ] 2개	원
[ ] 일반･실리콘 튜브 연결형 커넥터	[ ] 1세트 [ ] 2세트	원
㉯	[ ] 코마스크(Nasal, Pillow Mask) [ ] 코･입마스크(Facial Mask)	[ ] 겔	원
[ ] 실리콘	원
기침 유발기	⑩ 진료구분	[ ]입원 [ ]외래	⑪ 처방전 발행일		⑫ 청구기간
⑬ 모델명		⑭ 관리번호		⑮ 계약금액	원
⑯ 수령인	금융기관명	계좌번호	예금주	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
[ ] 진료받은 사람 본인 [ ] 배우자, 부모 등 [ ] 인공호흡기 대여 업소
｢의료급여법｣ 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑰ 청구인	(서명 또는 인)	전화번호 ( )
	진료받은 사람과의 관계:	진료받은 사람의 ( )
시장･군수･구청장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 인공호흡기에 대하여 의료급여를 받으려는 경우: 다음의 서류 가. 인공호흡기 처방전(검사결과지 또는 검사결과소견서 포함), 세금계산서 각 1부 및 인공호흡기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 나. 기관절개 또는 기관봉합 증명서류(인공호흡기 선택소모품 종류를 변경할 경우에만 첨부) 1부 2. 기침유발기에 대하여 의료급여를 받으려는 경우: 기침유발기 처방전, 세금계산서 각 1부 및 기침유발기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
작성방법
①∼⑨: 인공호흡기 청구와 관련된 내용을 적습니다. ① ･ ②: 처방전을 발급받은 월에 한정하여 해당 구분에 [√]표시를 하고, 그 처방전을 발급받은 날을 적습니다. ③: 인공호흡기의 청구기간은 다음 사항을 참고하여 적습니다. - 의사의 처방전에 따라 인공호흡기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 인공호흡기를 더 이상 사용하지 아니하는 경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구기간으로 적으며, 그 이후의 청구기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다. - 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방기간이 끝나는 날이 속하는 달의 말일까지를 청구기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다. - 전(前)달에 이어 인공호흡기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 인공호흡기를 사용하지 아니하는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를 청구기간으로 적습니다. 〈예시: 2016년 2월 21일부터 계약인 경우 → 1차 청구: 2016. 2. 21.∼2016. 2. 28., 2차 청구: 2016. 3. 1.~2016. 3. 31., … 마지막 청구 시: 2016. 8. 1. ~ 2016. 8. 20.〉 ④~⑥: 인공호흡기 대여업소와 계약한 해당 인공호흡기기의 모델명, 관리번호를 각 칸에 적고, 환기타입에 [√]표시를 합니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년･월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리 이내) 〉 ⑦: 인공호흡기의 월 계약금액을 적습니다. ⑧: 인공호흡기의 기본소모품은 튜브, 필터, 가습기물통으로 구성됩니다. 1세트(튜브 1개, 필터 4개, 가습기물통 1개), 2세트(튜브 2개, 필터 4개, 가습기물통 1개) 중. 해당 구분에 [√]표시를 하고 금액을 적습니다. ⑨: 인공호흡기의 선택소모품 ㉮와 ㉯ 중 하나를 선택하여 해당구분에 [√] 표시합니다. 기관절개술 또는 기관봉합술로 선택소모품을 변경하는 경우에는 관련 증명서류를 함께 제출해야 합니다. ㉮를 선택한 경우 기관절개환자용 커넥터의 종류(일반일체형, 일반 ･ 실리콘 튜브 연결형)와 수량을 선택하여 금액을 적습니다. 커넥터는 월 최대 2세트까지 선택가능하며 교차선택 가능합니다. ㉯를 선택한 경우 해당 종류(코마스크, 코･입마스크)와 재질(겔, 실리콘)을 하나씩만 선택하여 금액을 적습니다. ⑩∼⑮: 기침유발기 청구와 관련된 내용을 적습니다. ⑩ ･ ⑪: 처방전을 발급받은 월에 한정하여 해당 구분에 [√]표시를 하고, 그 처방전을 발급받은 날을 적습니다. ⑫: 기침유발기의 청구기간은 인공호흡기의 청구기간과 관련한 ③의 작성방법을 참고하여 적습니다. ⑬･⑭: 기침유발기 대여업소와 계약한 해당 기침유발기의 모델명, 관리번호를 각 칸에 적습니다. 관리번호 예시는 인공호흡기 ④~⑥을 참고하시기 바랍니다. ⑮: 기침유발기의 월 계약금액을 적습니다. ⑯: 송금 받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민(외국인)등록번호를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 대여업소 계좌의 경우: 진료받은 사람 본인이나 그 가족 등 지급청구자가 인공호흡기 또는 기침유발기 치료서비스 제공업소에 직접 지급하도록 요청하는 경우 해당 업소 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑰: 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다. - 청구인: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)이어야 합니다.

[서식 27] [의료급여법 시행규칙 별지 제12호의7서식]
요양비 지급청구서(양압기)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호					접수일					처리기간		10일
① 진료받은 사람	성명					주민(외국인)등록번호
② 의료급여기관	명칭			의료급여기관 기호				③ 상병	명칭			상병코드
④ 진료구분	[ ]입원 [ ]외래				⑤ 처방전 발행일			⑥ 청구기간	∼
⑦ 양압기	대여업소명				모델명			관리번호
⑧ 기기종류 및 계약금액 (월 대여비)	[ ] 지속형(CPAP) [ ] 자동형(APAP) [ ] 이중형(BiPAP)				원		⑨ 소모품(마스크) 종류 및 구입금액	[ ] 코형(Nasal Mask) [ ] 콧구멍형(Pillow Mask) [ ] 안면형(Facial Mask)				원
⑩ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 양압기 대여업소 계좌 [ ] 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌 [ ]				금융기관명:			계좌번호:
					예금주 성명:			주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
｢의료급여법 시행규칙｣ 제24조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑪ 청구인							(서명 또는 인)			전화번호 ( )
							진료받은 사람과의 관계:			진료받은 사람의 ( )
시장･군수･구청장 귀하
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 양압기 처방전(해당 검사결과지, 사용기록지 등 포함) 1부. 2. 양압기 대여를 증명할 수 있는 서류 및 세금계산서 각 1부. 3. 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청시에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.	수수료 없음
작 성 방 법
①: 진료받은 사람의 성명과 주민등록번호를 적습니다. 외국인의 경우는 외국인등록번호, 재외국민의 경우는 주민등록번호를 적습니다. ②: 의료급여기관 명칭과 의료급여기관 기호를 적습니다. ③: 상병명(주된 상병)을 정확히 적습니다. ④: 해당 구분에 [√]표시를 합니다. ⑤: 의사가 처방전을 발행한 날을 연.월.일로 적습니다. ⑥: 다음 사항을 참고하여 청구기간을 적습니다. □ 의사의 처방전에 따라 양압기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구기간으로 적으며, 그 이후의 청구기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다. □ 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방기간이 끝나는 날이 속하는 달의 말일까지를 청구기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다. □ 전(前) 달에 이어 양압기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를 청구기간으로 적습니다. <예시: 2018년 2월 21일부터 8월 31일까지 계약인 경우 → 1차 청구: 2018. 2. 21.∼ 2018. 2. 28., 2차 청구: 2018. 3. 1.~ 2018. 3. 31. , … 마지막 청구 시 : 2018. 8. 1. ~ 2018. 8. 20.〉 ⑦: 양압기의 대여업소 명칭, 해당 업소에서 대여한 양압기의 모델명 및 관리번호를 각 칸에 적습니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년･월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리 이내) 〉 ⑧: 양압기 대여업소와 계약한 해당 제품종류에 [√]표시를 하고 월 계약금액을 적습니다 ⑨: 양압기의 소모품(마스크)종류 중 해당 구분에 [√] 표시하고 금액을 적습니다. ⑩ : 송금 받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민(외국인)등록번호를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 양압기 제공업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 가정산소 치료서비스 제공업소에 직접 지급하도록 요청하는 경우 해당 업소 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑪ 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다. - 청구인: 진료받은 사람(진료를 받은 자), 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)이어야 합니다.

[서식 28] 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제1호서식]
자가도뇨 소모성재료 처방전
[ ] 재발급
보장기관명(기호)
진료받은 사 람	성 명						주민(외국인)등록번호
	전화번호						휴대전화번호
	주 소
진료과목							진단확인일
상병구분	[ ] ①선천성 ②후천성 척수손상([ ]2년경과 [ ]2년 미경과) [ ] ①,② 이외 상병 ※ 후천성 척수손상 진단 후 2년 미경과자 및 ①,② 이외 상병환자는 2년간 급여 적용 후 재확인 대상
상병코드	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ※ 세분류(소수점 한자리)까지는 반드시 정확히 입력						상병명
확인사항	요류역학검사 시행일 (요류역학검사결과지를 반드시 첨부)			※ 처방전 발행일을 기준으로 3년 이내 시행한 검사만 유효
	1) 요류역학검사 결과 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] 무반사방광(Areflexic bladder) [ ] 배뇨근 저활동성(Detrusor underactivity) [ ] 기능이상성 배뇨(Dysfunctional voiding) [ ] 배뇨근-외조임근 협동장애(Detrusor external-sphincter dyssynergia) [ ] 배뇨근 과활동성 및 수축력 저하(Detrusor hyper-reflexia and impaired contractility)
	2)[ ] 비뇨기계통의 선천기형으로 요류역학검사 불가능 (요류역학검사가 불가능 하다는 환자상태를 자세히 기재한 의사소견서 제출)
처방 및 지시사항
1일 처방개수			총 처방기간			총계				비고
처방전 사용기간	교부일로부터 처방기간까지					※ 사용기간 내에 구입･제출하여야 합니다.
년 월 일
의료급여기관기관명(기호) :				( )							(의료급여기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :				(제 호)
전문과목(전문의 자격번호) :				(제 호)							(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의가 발행하여야 하며, 최초급여･재확인 대상자는 요류역학검사결과지를 반드시 첨부합니다.(비뇨기계통의 선천기형으로 요류역학검사가 불가능한 경우에는 환자상태를 자세히 기재한 의사소견서 제출로 대체) ※ 최초 등록 시 등록 신청서의 담당의사의 사실확인일 기준 3년 이내 시행한 검사만 유효 급여대상자 재등록의 경우에는 급여종료일 기준 6개월 이내 시행한 검사만 유효(다만, 급여종료일 이후에는 등록신청서 담당의사의 사실확인일 기준 6개월 이내 시행된 검사만 유효) 4. 총 처방일수는 최대 90일을 넘지 못합니다. 5. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다. 6. 처방전 발행의사는 환자의 배뇨일지 등 환자의 상태를 확인하여 자가도뇨 소모성 재료를 처방할 수 있습니다. 7. 처방전 사용기간은 교부일로부터 총 처방기간 이내입니다. 8. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인 등록번호를 적습니다. 9. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 29] 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제2호서식]
의료급여 인공호흡기 처방전
[ ] 재발급
보장기관명(기호)
수진자	성 명	주민(외국인)등록번호
전화번호	휴대전화번호
주 소
진료과목		상병명		상병코드		진단확인일
상병별 검사방법 (해당사항에 √표시)	1. 인공호흡기 요양비 지급대상 상병(별표4의2) 해당 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 2. 상병별 진단기준에 따른 검사 실시 (해당 번호에 √ 표시) ① 영상검사 [ ] Sono [ ] CT [ ] MRI [ ] 심초음파(심도자) [ ] 기타 ( ) ② 특수생화학 / 면역학적 검사, 도말 / 배양검사 ③ 유전학적 검사 ④ 조직학적 검사 ⑤ 임상 진단 [ ] 폐기능검사 [ ] 수면검사 [ ] 그 외 ( ) ⑥ 기타 특수검사 [ ] 근전도검사 [ ] 뇌파검사 [ ] 그 외 ( )
환자상태 및 진료소견 (해당사항에 √표시)	※ 아래기준을 모두 만족해야 함. ① 고이산화탄소혈증 2가지 이상의 임상증상 ([ ] 제외: 의식저하 등으로 의사표현이 불가능하여 고이산화탄소혈증 임상증상 파악이 어려움) [ ] 숨이 참 [ ] 피로감 [ ] 두통 [ ] 정신이 맑지 못하고 멍함 [ ] 밤에 자주 깨거나 낮에 졸리고 토막잠을 자주 잠, 혹은 악몽을 자주 꾸거나 가위에 눌림 [ ] 불안하여 안절부절 못함 [ ]빈맥 ② 이산화탄소 분압(최소 한 가지 이상) [ ] 동맥혈 가스 검사에서 이산화탄소 분압(PaCO₂)이 45mmHg 이상 [ ] 호기말 이산화탄소 분압(ETCO₂)이 40mmHg 이상 ※ 이산화탄소 분압은 2회 이상의 검사결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 첨부
③ [ ] 24시간 지속적인 인공호흡기 사용자로 호흡기를 이탈하여 ①,② 검사 불가능 (의사소견서로 대체)
처방 구분	[ ] 최초 처방 [ ] 재처방(2차 이상)	인공호흡기 환기타입	[ ]혼합형(압력+볼륨) [ ]압력형 [ ]볼륨형
처방 기간	20 . . . ~ 20 . . . ( 개월)	다음 처방일	20 . . .
처방전 사용기간	교부일로부터 처방기간까지	※ 사용기간 내에 대여･ 제출하여야 합니다.
년 월 일
의료급여기관기관명(기호) :	( )	(의료급여기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :	(제 호)
전문과목(전문의 자격번호) :	(제 호)	(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 좌측 상단“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행할 수 있습니다. 3. 주민(외국인)등록번호란에 주민등록번호(외국인 등록번호)를 적습니다. 4. 진료소견 작성시 ①과 ②를 모두 체크하고, ②이산화탄소 분압은 2회 이상의 검사결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 첨부합니다. 단, 24시간 지속적인 인공호흡기 사용자로 호흡기를 이탈하여 ①과 ②번의 검사가 불가능 한 경우 ③에 표시한 후 환자상태를 상세히 기재한 의사소견서로 대체 가능합니다. 5. 처방기간은 최초 처방 시 6개월의 범위에서, 재 처방부터는 2년의 범위에서 의사가 판단하여 기재합니다. 다만 처방 기간 내에 환기타입을 변경할 경우에는 기존 처방기간을 유지합니다. 6. 처방전은 반드시 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 흉부외과, 결핵과 전문의가 발행하여야 합니다. 소아의 경우 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다 7. 인공호흡치료 서비스 제공업소 현황, 인공호흡기 종류, 서비스 내용 등은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)/ 정책센터에서 확인할 수 있습니다. 8. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 30] 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제3호서식]
의료급여 기침유발기 처방전
[ ] 재발급
보장기관명(기호)
진료받은 사 람		성 명					주민(외국인)등록번호
		전화번호					휴대전화번호
		주 소
진료과목							진단확인일
상병명							상병코드
환자상태 및 진료소견 (해당사항에 √표시 및 기재)		1. [ ] 인공호흡기 사용자(의료급여 수급자) 2. [ ] 기침유발기 요양비 지급대상 상병(별표4의2제1호 및 제2호)에 해당 ※ 뇌간뇌졸중 증후군(G46.3) 및 중추성 수면무호흡(G47.31) 제외 3. 호흡기 질환 병력 [ ] 없음 [ ] 있음( ) ※ 폐기종, 기흉, 압력외상 등 호흡기 질환 병력이 있거나 있었던 환자는 개인사용에 주의를 요하므로 반드시 의사의 진단을 받은 후에 사용하여야 합니다. 4. 호흡기능검사 [ ] 최고호기유량측정 결과 최대기침유량이 250 L/min 이하( L/min) [ ] 아래 사유로 최고호기유량측정이 불가능한 경우 의사소견서로 대체 (해당사항에 √표시) [ ] 24시간 지속적인 인공호흡기 사용자로 호흡기 이탈 불가 [ ] 만 6세 이하의 소아 [ ] 의식 저하 [ ] 인지기능 저하 [ ] 기관절개
		5. 기본 사용법 및 주의사항 교육(최초 처방 시에는 반드시 실시) [ ] 환자 및 보호자에게 기침유발기의 기본 사용법 및 주의사항 교육을 충분히 하였음
처방 구분		[ ] 최초 처방 [ ] 재처방(2차 이상)
처방 기간		( 개월)				다음 처방일
처방전 사용기간	교부일로부터 처방기간까지					※ 사용기간 내에 대여･ 제출하여야 합니다.
년 월 일
의료급여기관기관명(기호) :				( )							(의료급여기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :				(제 호)
전문과목(전문의 자격번호) :				(제 호)							(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 좌측 상단“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행할 수 있습니다. 3. 진료소견 작성 시 해당기준에 모두 체크하여야 합니다. 4. 24시간 지속적인 인공호흡기 사용자로 인공호흡기를 이탈할 수 없는 경우, 만 6세 이하의 소아, 의식 저하, 인지기능 저하 또는 기관절개로 최고호기유량측정을 할 수 없는 사람의 경우에는 환자상태를 상세히 기재한 의사소견서를 반드시 첨부하여야 합니다. 5. 최초 처방전 발행 전에 반드시 환자 및 보호자에게 기침유발기의 기본 사용법 및 주의사항 교육을 충분히 실시하여야 합니다. 6. 처방전은 반드시 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 흉부외과 전문의가 발행하여야 합니다. 소아의 경우 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다. 7. 주민등록번호 등 란에는 주민등록번호를 적습니다. 다만, 수진자가 외국인인 경우에는 외국인등록번호를 적습니다. 8. 호흡기 질환 병력이 있는 경우 괄호 안에 질환명을 기재합니다. 9. 호흡기능검사에서 최고호기유량을 측정한 최대기침유량 결과를 기재합니다. 10. 처방기간은 최초 처방시 6개월의 범위에서, 재처방부터는 2년의 범위에서 의사가 판단하여 기재합니다. 11. 기침유발기 서비스 제공업소 현황, 기침유발기 종류, 서비스 내용 등은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)의 정책센터에서 확인할 수 있습니다. 12. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 31] 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제4호서식]
의료급여 양압기 처방전
[ ] 재발급	(앞 쪽)
보장기관명(기호)
진료받은 사 람	성 명	주민(외국인)등록번호
전화번호 (자택) (휴대전화)
진료과목		상병명		상병코드		진단확인일
상병 및 검사방법 (해당사항에 √표시 및 기재)	1. [ ] 양압기 요양비 지급대상 상병(고시 별표1)에 해당 2. [ ] 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)실시 일자: 년 월 일 ※ 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지를 반드시 첨부 (처방전 발행일을 기준으로 1년 이내 시행한 검사만 유효)
환자상태 및 진료소견 (해당사항에 √표시)	1. 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과
① 일반 [ ] 무호흡･저호흡 지수(AHI)가 15 이상 또는 [ ] 무호흡･저호흡 지수(AHI)가 10 이상 이면서 아래의 어느 하나에 해당 (해당사항에 √표시) [ ] 불면증 [ ] 주간졸음 [ ] 인지기능 감소 [ ] 기분장애 [ ] 무호흡･저호흡 지수(AHI)가 5 이상 이면서 아래의 어느 하나에 해당 (해당사항에 √표시) [ ] 고혈압 [ ] 빈혈성 심장질환 [ ] 뇌졸중 기왕력 [ ] 산소포화도가 85% 미만	② 소아의 경우(12세 이하) [ ] 무호흡･저호흡 지수(AHI)가 5 이상 또는 [ ] 무호흡･저호흡 지수(AHI)가 1 이상 이면서 아래의 어느 하나에 해당 (해당사항에√표시) [ ] 불면증 [ ] 주간졸음 [ ] 부주의-과행동증 [ ] 아침두통 [ ] 행동장애 [ ] 학습장애 [ ] 산소포화도가 91% 미만
2. 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)가 불가능한 경우(①,② 모두 충족) / (해당사항에 √표시) ① 환자 유형 [ ] 2세 이하의 영유아 또는 [ ] 협조가 불가능한 질환자(선천이상 기형, 신경발달지연) ② 수면 중 이산화탄소 분압 검사 결과 아래의 어느 하나에 해당 [ ] 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2)이 수면시간의 25% 이상에서 50mmHg 이상 [ ] 2회 이상 실시한 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2) 결과가 모두 50mmHg 이상 ※ 해당 이산화탄소 분압 검사 결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에 대한 소견서를 반드시 첨부
압력 처방 및 순응도 평가 등 (해당사항에 기재 및 √표시)	1. 압력 처방 [ ] 단일압력: ( cmH2O) → 지속형 양압기(CPAP) 처방 [ ] 구간압력: ( ~ cmH20) → 자동형 양압기(APAP) 처방 [ ] 호기압력(EPAP)( cmH2O) 및 흡기압력(IPAP)( cmH2O) → 이중형 양압기(BiPAP) 처방
2. 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 순응도 평가 (순응기간 후 최초 처방 시 기재) ① 연이은 30일 사용기간: 년 월 일 ~ 년 월 일 ② 연이은 30일 사용기간 중 1일 4시간 이상 사용일수(소아의 경우는 3시간 이상): ( 일) ※ 사용기간 동안 기기 사용내역 반드시 첨부
3. 이중형(BiPAP) 처방기준 (이중형 처방 시 기재)
① 일반 [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 15cmH2O 이상의 압력을 사용하였을 때 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 √표시) [ ] 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2가 50mmHg 초과 [ ] 무호흡･저호흡 지수(AHI)가 10 초과일 때	② 소아의 경우(12세 이하) [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 치료 에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 √표시) [ ] 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2가 50mmHg 초과 [ ] 무호흡･저호흡 지수(AHI)가 5 초과일 때
※ BiPAP 처방 시 양압기 압력적정 수면다원검사(Titration) 결과지를 반드시 첨부(BiPAP 최초 처방시)하고, 수면과탄산혈증에 해당하는 경우 이산화탄소 분압 검사 결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 추가 첨부
처방 구분	[ ] 순응기간 중 처방 [ ] 순응기간 후 처방	양압기 종류	[ ] 지속형(CPAP)…단일압력처방 [ ] 자동형(APAP)…구간압력처방 [ ] 이중형(BiPAP)
처방기간	. . . ~ . . .( 개월)	하루 평균 사용시간 (직전 처방기간 총 사용시간 / 총 처방일수) ※ 순응기간 후 최초처방의 경우 (연이은 30일 간 총 사용시간/30일)	시간 (기기 사용내역 반드시 첨부)
처방전 사용기간	교부일로부터 처방기간까지	* 사용기간 내에 대여･제출 하여야 합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

년       월       일

의료급여기관:

(명칭)

(의료급여기관 기호              )

(의료급여기관 직인)

담당의사 성명:

(면허번호 제                 호 )

전문과목:

(전문의 자격번호  제                 호 )

(서명 또는 인)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 좌측 상단 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행할 수 있습니다.

3. 순응기간 중 처방은 최초 처방일부터 90일 이내 처방을 말하며, 순응기간 후 처방은 순응도 평가 결과 순응한 자*에 한하여 처방할 수 있습니다.

* 순응기간(최초 처방일부터 90일까지) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하는 자를 말한다.

4. 순응기간 후 처방 시 직전 처방기간 동안 기기에 기록된 사용내역을 반드시 첨부하여야 하며, 하루 평균 사용시간이 2시간 이상일 경우(만 12세 이하 제외)에 한하여 순응기간 후 처방전 발급이 가능합니다.

다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안의 사용내역을 첨부합니다.

5.  처방전은 반드시 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의 또는 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 의사가 발행하여야 합니다.

6. 양압기치료 서비스 제공업소 현황, 양압기 종류, 서비스 내용 등은 국민건강보험공단 요양기관 홈페이지(www.nhis.or.kr)의 정책센터에서 확인할 수 있습니다.

7. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.

작성방법

1. 수진자의 성명(한글) 및 주민등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

2. 순응기간 중 순응도 평가는 평가 결과가 순응한 자에 해당 될 경우 관련 내역을 기재합니다.

3. 하루 평균 사용시간은 직전 처방기간 동안의 하루 평균 사용시간을 기재합니다. 다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안 평균 사용시간을 기재합니다.

- 하루 평균 사용시간이 2시간 이상(만 12세 이하의 소아는 제외)인 경우에 한하여 순응기간 후 처방 가능

4. 처방기간은 순응기간 중 처방의 경우에는 90일 이내, 순응기간 후 처방의 경우에는 3개월의 범위에서 의사가 판단하여 기재합니다. 다만, 처방기간 내에 양압기 종류를 변경할 경우에는 기존 처방기간을 유지합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수 및 확인	□	청구서 처리	□	양압기 급여대상자
신청인		시･군･구		시･군･구		수진자

[서식 32] [별지 제5호서식]

당뇨병환자 소모성 재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)

※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.

(앞 쪽)

① [   ] 재발급

보장기관명(기호)

②

진료받은

사    람

성  명

주민(외국인)등록번호

전화번호

휴대전화번호

주  소

진료과목

상병명

상병코드

진단확인일

처방전 확인사항

당뇨병 구분

[  ] 제1형 당뇨병

제1형 당뇨병

* (1)(2) 동시 만족

(1)

다음 중 하나 이상에 해당하는 경우

[  ] c-peptide 0.6ng/ml 이하

[  ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하

[  ] 24시간 소변 시펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만

[  ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력

[  ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우

(2)

[  ] 인슐린 투여

구 분

③ 확인사항

제1형 당뇨병

[  ] 연속혈당측정  시작일 (          ) ~ 종료일 (          ),
기간 동안 착용일수 (     )일 또는 착용비율 (     )%

[  ] 당 평균값 (       ) mg/dl

[  ] 변동계수 (       )% 혹은 표준편차 (       ) mg/dl

[  ] 당화혈색소 검사내역 : 시행일 (         ), 검사수치 (      )%

처방 및 지시사항

④ 제품명

하단에 직접체크

⑤ 총 처방기간

일

[연속혈당측정용 전극 등록제품 및 제품별 사용가능 일수]

* 등록제품명 및 사용가능 일수를 고려하여 총 처방기간을 기재하며, 100일 이내로 처방가능 합니다.(다만, 최초 처방일은 30일 이내)

연 번	모델명 (제품 등록명)	제품처방 ☑	사용가능 일수 (일/1개)
1	Dexcom G5ⓡ Mobile/G4ⓡ PLATINUM Sensor	□	7일/개
2	Guardian Sensor 3(MMT-7020C3)	□	7일/개
3	Guardian Sensor 3(MMT-7020D3)
4	Enlite Glucose Sensor (MMT-7008A)	□	6일/개
5	Enlite Glucose Sensor (MMT-7008B)
6	FreeStyle Libre	□	14일/개
7	G6 sensor Applicator -STS-GS-012	□	10일/개
8	G6 sensor Applicator -STS-GS-009
9	Guardian Sensor 3(MMT-7020C7)	□	7일/개
10	Guardian Sensor 3(MMT-7020D7)

⑥ 처방개수

처방전 사용기간

처방기간

※ 사용기간 내에 구입･ 제출하여야 합니다.

년       월      일

의료급여기관기관명(기호) :

(            )

(의료급여기관 직인)

담당의사 성명(면허번호) :

(제        호)

전문과목(전문의 자격번호) :

(제        호)

(서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.

3. 처방전은 반드시 내과･소아청소년과･가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.

4. 총 처방기간은 해당 전문의의 판단에 따라 최대 100일 이내에서 처방이 가능합니다.(단, 최초처방은 30일 이내)

- 등록제품별 ‘사용가능 일수(일/개)’를 고려하여 처방기간 기재

5. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 소모성 재료를 처방할 수 있습니다.

6. 연속혈당측정용 전극의 기준금액은 아래 표의 일당 기준금액에 구입제품의 총 사용가능 일수를 곱하여 산정합니다. 다만, 구입제품의 총 가능일수는 총 처방기간을 초과할 수 없습니다.

* 구입 제품의 총 사용가능 일수 : 제품별 구입 개수와 사용가능 일수를 곱한 값의 합

지원대상자	일당 기준금액
제1형 당뇨병환자	10,000원

7. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.

작성방법

① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다.

② 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

③ 확인사항 중 해당되는 모든 항목에 [✔] 표시를 한 후 내용을 기재합니다.(직전 처방기간내 사용기록 기재)

- 날짜는 CCYYMMDD의 형식으로 표기하십시오. (예시) 20190101

- 변동계수 혹은 표준편차와 당화혈색소 검사수치는 소수 첫째자리까지 기재합니다.

- 가장 최근의 당화혈색소 검사 일자와 수치를 기재합니다.

④ 처방하고자 하는 연속혈당측정용 전극 제품을 처방전 하단‘제품 처방란’에 [√]표시 합니다.

- 이외 제품은 당뇨 소모성재료(연속혈당 측정용 전극) 요양비 처방 불가합니다.

⑤ 총 처방기간은 일단위로 기재합니다.

- 제품별 제품 1개당 사용일수를 고려하여 총 처방기간을 기재합니다.

- 총 처방기간은 최대 100일 이내로 처방가능 합니다.(다만, 최초처방은 30일 이내)

⑥ 처방기간 동안 처방하는 연속혈당측정용 전극의 개수를 기재합니다.

[서식 33] 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제6호서식]
산소치료처방전
[ ] 재발급
보장기관명(기호)
진료받은 사 람	성 명				주민(외국인)등록번호
	전화번호				휴대전화번호
	주 소
진료과목
상 병	상병명				상병코드
산소처방 지시사항 (1일에)	안정 시		L/분		시간
	운동 시		L/분		시간
	취침 시		L/분		시간
동맥혈 가스검사 결과			[ ] 산소분압(PaO2)이 55㎜Hg 이하 [ ] 산소포화도(SaO2)가 88% 이하
			[ ] 산소분압(PaO2)이 56~59㎜Hg [ ] 산소포화도(SaO2)가 89% 이상		[ ] 적혈구 증가증(헤마토크리트 55% 초과) [ ] 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 [ ] 폐동맥고혈압
산소포화도 검사결과			[ ] 산소포화도가 88% 이하
			[ ] 산소포화도가 89% 이상		[ ] 적혈구 증가증(헤마토크리트 55% 초과) [ ] 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 [ ] 폐동맥고혈압
호흡기장애 정도			[ ] 심한 정도 [ ] 심하지 않은 정도 [ ] 2019.7.1.전 호흡기장애 1급 또는 2급으로 확인된 자(별도의 검사 없이 처방 가능) ※ 장애인복지법 상 장애정도 또는 장애등급을 의미함
산소치료 처방기간			. . . ∼ . . . 까지
처방전 사용기간			※ 교부일로부터 처방기간까지
년 월 일
의료급여기관 명칭			(의료급여기관 직인)
의료급여기관 기호
담당의사			(서명 또는 인)		면허번호		제 호
전문과목					전문의 자격번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과･결핵과･흉부외과의 전문의가 발행하여야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다. 4. 처방기간은 1년 이내입니다. 5. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다. 6. 가정산소치료서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스 가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr) 정책센터에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오. 7. 2019년 7월 1일전 호흡기 장애 1급 또는 2급으로 확인되는 경우에는 별도의 검사 없이 처방전 발급이 가능합니다. 8. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 34] 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제7호서식]
당뇨병환자 소모성 재료 처방전
※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.	(앞 쪽)
① [ ] 재발급
보장기관명(기호)
② 진료받은 사 람	성 명	주민(외국인)등록번호
전화번호	휴대전화번호
주 소
진료과목		상병명		상병코드		진단확인일
처방전 확인사항
당뇨병 구분	[ ] 제1형 당뇨병 [ ] 제2형 당뇨병 ※ 임신 중에 당뇨병으로 진단받은 경우는 별도 환자 등록신청 없이 지원합니다.
제1형 당뇨병 * (1)(2) 동시 만족	(1)	다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] c-peptide 0.6ng/ml 이하 [ ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 [ ] 24시간 소변 시펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만 [ ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력 [ ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우
(2)	[ ] 인슐린 투여
제2형 당뇨병 * (1)(2) 동시 만족	(1)	다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] 8시간 이상의 공복혈당 ≥ 126mg/dL [ ] 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)과 임의혈당 ≥ 200mg/dL [ ] 75g 경구당부하검사 후 2시간 혈장 혈당 ≥ 200mg/dL [ ] 당화혈색소 ≥ 6.5%
(2)	[ ] 인슐린 투여 [ ] 인슐린 미투여(만 19세 미만만 해당) ※ 만 19세 미만(처방전 발행일 기준)은 인슐린 투여 여부와 무관하게 등록 가능
③ 구분	④ 확인사항
[ ] 제1형 당뇨병	-
[ ] 제2형 당뇨병 ※ 나이는 처방일 기준	[ ] 만 19세 미만:	[ ] 인슐린 투여 [ ] 인슐린 미투여
[ ] 만 19세 이상:	[ ] 인슐린 투여 ※ 인슐린 미투여시 지원대상에서 제외
[ ] 임신 중 당뇨병 ※ 제2형 당뇨병 환자가 임신중인 경우 임신 중 당뇨병에 표시	[ ] 인슐린 투여 [ ] 인슐린 미투여 ※ 참고 : 분만 예정일 ( )
처방 및 지시사항
⑤ 처방품목	[ ] 혈당측정검사지 [ ] 채혈침 [ ] 인슐린주사기 [ ] 인슐린주사바늘 [ ] 인슐린펌프용 주사기 [ ] 인슐린펌프용 주사바늘
⑥ 총 처방기간
⑦ 1일 평균 횟수	혈당검사	평균 [ ] 회 검사/일
인슐린 주사	평균 [ ] 회 주사/일 ※ 인슐린 투여횟수에 따른 기준금액: 1회 투여 900원, 2회 투여 1,800원, 3회 이상 2,500원
처방전 사용기간	처방기간	※ 사용기간 내에 구입･ 제출하여야 합니다.
년 월 일
의료급여기관기관명(기호) :	( )	(의료급여기관 직인)
담당의사 성명(면허번호) :	(제 호)
전문과목(전문의 자격번호) :	(제 호)	(서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.

3. 처방전은 반드시 다음과 같은 전문의가 발행해야 합니다.

- 제1형 당뇨병 : 내과･소아청소년과･가정의학과 전문의

- 제2형 당뇨병 : 의사(다만, 90일을 초과하여 처방할 경우 내과･소아청소년과･가정의학과전문의)

- 임신중 당뇨병 : 내과･소아청소년과･가정의학과･산부인과 전문의

4. 총 처방기간은 90일 이내이나 해당 전문의의 판단에 따라 최대 180일 이내에서 처방이 가능합니다.

5. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 소모성 재료를  처방할 수 있습니다.

6. 당뇨병 소모성 재료의 기준금액은 아래와 같습니다. 이 경우 나이는 처방일을 기준으로 합니다.

지원대상자			기준금액
			인슐린 투여자	인슐린 미투여자
제1형 당뇨병환자			2,500원/일	해당사항 없음
제2형 당뇨병환자	만 19세 미만		2,500원/일	1,300원/일
	만 19세 이상 1일 인슐린 투여횟수	1회 투여	900원/일	해당사항 없음
		2회 투여	1,800원/일	해당사항 없음
		3회이상 투여	2,500원/일	해당사항 없음
임신 중 당뇨병환자			2,500원/일	1,300원/일

7. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.

작성방법

① 재발급: 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 ‘재발급’에 [✔] 표시한 후 재발행합니다

② 진료받은 사람: 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

③ 구분: 해당 당뇨병의 종류 중 하나에 [✔] 표시를 합니다.

- 제2형 당뇨병 환자가 임신중인 경우 임신 중 당뇨병에 [✔] 표시를 합니다.

④ 확인사항: 당뇨병의 구분에 따른 확인사항 중 해당되는 모든 항목에 [✔] 표시를 합니다.

⑤ 처방품목: 처방하는 품목에 [✔] 표시를 합니다.

⑥ 총 처방기간은 해당 전문의의 판단에 따라 최대 180일 이내에서 처방이 가능합니다.

⑦ 1일 평균 횟수: 혈당검사 또는 인슐린주사 1일 평균 실시횟수를 기재합니다.

[서식 35] 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제8호서식]
당뇨병 관리기기 처방전(연속혈당측정기, 인슐린자동주입기)
① [ ] 재발급
보장기관명(기호)
② 진료받은 사 람	성 명	주민(외국인)등록번호
전화번호	휴대전화번호
주 소
진료과목		상병명		상병코드		진단확인일
처방전 확인사항
당뇨병 구분	[ ] 제1형 당뇨병
제1형 당뇨병 * (1)(2) 동시 만족	(1)	다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] c-peptide 0.6ng/ml 이하 [ ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 [ ] 24시간 소변 시펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만 [ ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력 [ ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우
(2)	[ ] 인슐린 투여
처방 및 지시사항
③ 처방품목	[ ]연속혈당측정기 [ ] 인슐린자동주입기
④ 총 처방기간	( ) 개월	⑤ 처방개수	( ) 개
⑥ 다음 처방일
처방전 사용기간	30일	※ 사용기간 내에 구입･ 제출하여야 합니다.
년 월 일
의료급여기관기관명(기호) :	( )	(의료급여기관 직인)
담당의사 성명(면허번호) :	(제 호)
전문과목(전문의 자격번호) :	(제 호)	(서명 또는 인)
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과･소아청소년과･가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다. 4. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 관리기기를 처방할 수 있습니다. 5. 의료급여기관에 입원하여 의료급여와 요양비를 중복하여 받으시는 경우, 지급된 의료급여비는 환수될 수 있습니다.
작성방법
① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다. ② 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 주소 및 전화번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재) ③ 처방품목 중 해당되는 모든 항목에 [✔] 표시합니다. ④ 총 처방기간은 개월 단위로 기재합니다. - 연속혈당측정기는 3개월 ~ 12개월 이내에서 의사가 판단하여 기재합니다. - 인슐린자동주입기는 60개월 이내에서 의사가 판단하여 기재합니다. ⑤ 처방기간동안 처방하는 당뇨병 관리기기의 개수를 기재합니다. ⑥ 날짜는 CCYYMMDD의 형식으로 표기하십시오. (예시) 20200101
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 36] [별지 제1호 서식]
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
의료급여 임신･출산 진료비 지원(변경)신청서						처리기간
						3일
□ 신규(제공)신청 □ 변경(추가) 신청
① 임산부			성명	주민등록번호
			전화번호	전자우편주소
② 영아 (진료 대상자에 영아를 추가할 경우 작성)			성명	주민등록번호
③ 임신･출산확인서 발급기관 (의료급여기관기호)
④ 임신확인일 (임신 중 신청자만 작성)			년 월 일
⑤ 분만예정일/유산일/출산일			년 월 일
⑥ 다태아구분			□ 단태아 □ 다태아
지자체 확 인	⑦ 주민등록지		□ 임신･출산 진료비 추가금 지급 대상 지역 □ 그 밖의 지역
	⑧ 최초 전입일		년 월 일
	⑨ 지원기간		20 . . 부터 20 . . 까지
「의료급여법 시행규칙」 제8조의2에 따라 임신･출산 진료비를 위와 같이 신청(변경)합니다. 년 월 일 ⑩ 신청인: (서명 또는 인) 임산부와의 관계( ) 전화번호( ) 시장･군수･구청장 귀하
첨부서류		임신･출산확인서(분만예정일, 출산일 또는 유산일이 기재된 소견서) 1부
유 의 사 항
- 진료 대상에 영아만 추가하여 변경 신청 시 담당 공무원이 기제출한 첨부 서류로 확인 가능한 경우 별도 서류를 제출하지 않아도 됩니다. - 다태아가 서로 출산일이 다를 경우, 마지막 출생아를 기준으로 출산일을 적습니다.

	(뒤쪽)
작 성 방 법
① : 지원대상자(임산부)의 성명을 한글로 기재하고, 주민등록번호, 전화번호(휴대전화가 있는 경우 우선 기재)를 적습니다. ※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다. ② : 진료 대상자를 영아로 변경(추가) 신청할 경우 기재합니다. ③ : 임신확인서를 발급받은 의료급여기관을 적습니다. ④~⑥ : 임신확인일, 분만예정일, 단태아･다태아 구분을 적습니다. ⑦~⑨ : 보장기관에서 확인하여 기재하는 항목입니다. ※ 최초 전입일은 임신･출산 진료비 추가금 지급 대상 지역인 경우만 작성합니다. ⑩ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원대상자(임산부) - 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계 혈족 및 배우자의 형제자매
처 리 절 차
임산부 시･군･구청 (읍･면･동 포함) 의료급여기관 (병의원, 약국 등) 건강보험공단 (D/B) ① 임신･출산확인서 발급 (소견서 등) ② 지원 신청 ③ 지원대상 등록 (지원금 생성) ④ 병의원 및 약국 등 이용 ⑤ 임신･출산 진료비 차감 ⑦ 지급현황 등 관련자료 제공 ⑥ 임신･출산 진료비 지급

[서식 37] [별지 제13호서식] <개정 2019. 10. 24.>
보조기기 급여 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간	10일
보장기관명 (기호)		의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
급여를 받으려는 사람	성명	주민(외국인)등록번호
주소	신청 보조기기명
종합장애정도	주장애유형	주장애정도	부장애유형	부장애정도
[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 보조기기 급여를 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
	급여를 받으려는 사람과의 관계
	전화번호
시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 해당 보조기기 처방전 1부	수수료 없음
정보 이용 동의서
본인은 위 보조기기 급여비의 지급 관련 정보(급여비 지급 여부･품목, 사용 가능 기간 등)를 「사회보장기본법」 제37조에 따라 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 동의합니다.
신청인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청인	처리기관
시･군･구
	신청서 제출			접수
	통보
	검토
	지급 적격여부 결정
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 38] [별지 제14호서식] <개정 2019. 10. 24.>
보조기기(자세보조용구, 의지･보조기 등) 처방전
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전
① 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명 (기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 장애 구분	장애유형(주장애)	세부유형		장애정도	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애유형(부장애)	세부유형		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
③ 처방 보조기기	[ ] 자세보조용구	[ ] 몸통 및 골반 지지대 [ ] 머리 및 목 지지대 [ ] 팔 지지대 및 랩트레이(lap tray) [ ] 다리 및 발 지지대
[ ] 이동식전동리프트 [ ] 욕창예방매트리스 [ ] 욕창예방방석
[ ] 맞춤형 교정신발류 [ ] 전방보행보조차 [ ] 후방보행보조차
[ ] 의지⋅보조기	유형: [ ]우 [ ]좌
④ 검사 결과	자세 보조 용구	다리 맨손근력검사	우 ( )등급, 좌 ( )등급
큰동작기능 분류체계 (GMFCS)
영상의학 검사	코브각도 (Cobb’s angle) ( 도 )
척추앞굽음 ( 도 )
척추뒤굽음 ( 도 )
엉덩관절이동지수 (hip migration index) ( % )
이동식전동리프트･욕창예방매트리스	수정바델지수(MBI) 검사	총 점
의자･침대 이동항목 점
다리 맨손근력검사	우 ( )등급, 좌 ( )등급
⑤ 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
의료급여기관 명칭(기호):
담당의사 성명:			(서명 또는 인)
면허번호:
전문과목:		전문의 자격번호:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.

2. 등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해야 합니다.

※ 자세보조용구, 이동식전동리프트, 욕창예방매트리스는 장애의 정도가 심한 사람에게만 처방할 수 있습니다.

※ 실리콘형 다리 의지는 절단 후 남아있는 신체부분이 불안정하여 실리콘형 소켓이 필요하다는 진료담당 의사의 의학적 소견이 있는 경우에만 처방할 수 있습니다.

3. 보조기기를 의료급여 받으려는 경우에는 반드시 보조기기 구입 전에 처방전을 시장･군수･구청장에게 제출하여 보조기기 지급 적격여부를 확인받아야 합니다.

4. 처방전에 따라 구입한 보조기기는 반드시 전문과목의 전문의로부터 보조기기 검수확인서를 받아야 합니다.

※ 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전･후방보행보조차에 대해서는 보조기기 검수확인을 받지 않습니다.

5. 장애인 등록 전인 사람에게 급여대상 보조기기를 처방하려는 경우에는 ｢장애인복지법｣에 따라 해당 장애에 대한 장애 정도를 받을 것으로 예상되는 경우에만 처방전을 발급해야 하며, 발급 시 “[  ] 장애인 등록 전”의 [  ]에 √ 표시를 합니다.

※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 ｢장애인복지법｣에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다.

※ 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 ｢장애인복지법｣에 따라 등록한 장애인에게만 처방할 수 있습니다.

작성방법

① 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다.

② 장애 구분: 보조기기별 의료급여 대상에 해당하는 장애유형 및 장애정도를 적고, 세부유형란에는 구체적인 장애부위(다리절단, 다리관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 √ 표시를 합니다.

※ 중복장애가 있는 경우에는 추가로 적습니다.

③ 처방 보조기기: 해당 보조기기의 품목에 √ 표시를 합니다. 이 경우 손가락 의지를 장착하면 해당 손가락(오른쪽 1,2,3,4,5 및 왼쪽 1,2,3,4,5)을 적어야 합니다.

④ 검사결과: 해당 항목별 검사에 대한 결과를 적고, 해당 검사 결과 관련 서류를 반드시 첨부해야 합니다. 다만, 이동식전동리프트 처방 대상자가 2019. 6. 30. 이전에 지체･뇌병변 장애 1급 판정을 받았거나, 욕창예방매트리스 처방 대상자가 2019. 6. 30. 이전에 지체･뇌병변 장애 1급 또는 2급 판정을 받은 경우에는 MBI 검사 또는 다리 맨손근력검사를 생략할 수 있고, 큰동작기능분류체계(GMFCS)에 관한 검사 결과 관련 서류가 없는 경우에는 검사 내용이 표기된 경과 기록지 등으로 이를 대체할 수 있습니다.

⑤ 환자상태 및 진료소견: 보조기기 처방을 위한 장애상태 및 진료소견과 보조기기 제작 시 주의할 사항 및 처방품목 내역 등에 대한 소견을 적습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 39] [별지 제14호의2서식] <신설 2019. 10. 24.>

보조기기(수동･전동휠체어 및 전동스쿠터) 처방전

※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전(일반형 수동휠체어를 처방하는 경우에만 해당합니다)
① 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명 (기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 장애 구분	장애유형(주장애)	세부유형		장애정도	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애유형(부장애)	세부유형		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
③ 처방 보조기기	[ ] 수동휠체어	[ ] 일반형 [ ] 활동형 [ ] 틸팅형 [ ] 리클라이닝형
[ ] 전동보조기기	[ ] 전동휠체어 [ ] 전동스쿠터
④ 일반상태	수동 휠체어	구분	일반상태	해당 여부
공통사항	의지･보조기, 지팡이 등 다른 보조기기를 사용해도 실외 보행하기 어렵다.	[ ]
활동형	양팔 및 자세균형 제어 기능이 양호하여 다른 사람의 도움 없이도 휠체어를 안전하게 작동할 수 있다.	[ ]
틸팅형･리클라이닝형	스스로 앉기가 어렵고, 기대지 않고서는 독립적으로 앉은 자세를 유지하지 못하며 압박과 자세관리가 필요하다.	[ ]
전동 휠체어 ･ 전동 스쿠터	장애유형	일반상태	해당 여부
지체 장애 ･ 뇌병변 장애	공통사항	팔에 기능장애가 있다.	[ ]
내부기관 중복장애가 있다.	[ ]
하지절단	절단장애가 발생한 날부터 1년이 경과했다.	[ ]
의지를 장착한 상태로 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다.	[ ]
관절･기능･변형 등	하지관절 장애, 하지기능･척추 장애에 따른 지체장애 및 변형 등의 장애로 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다.	[ ]
척수	완전손상	척수신경 중 10번 가슴신경(T10)부터 목신경 사이에 손상이 있다.	[ ]
불완전손상	평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다.	[ ]
뇌병변	평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다.	[ ]
심장 ･ 호흡기장애	전신기능 저하로 평지에서 100m 이상 보행하기 어렵다.	[ ]
팔에 기능장애가 있다.	[ ]
⑤ 검사 결과 (전동휠체어 및 전동스쿠터만 해당합니다)	구분	검사 결과
공통 사항	일상생활동작 검사[수정바델 지수(MBI) 이용]	[ ] 적합 [ ] 부적합
조작능력 평가	[ ] 적합 [ ] 부적합
인지 기능	간이 인지 기능 검사(MMSE)	( ) 점
팔 기능	맨손근력 검사	( ) 급
심장 기능	운동부하 검사	( ) METs
심폐 기능	비오디이 지수(BODE Index)	( ) 점
※ 해당 검사 결과 관련 서류를 반드시 첨부해야 합니다.
⑥ 환자상태 및 진료소견 (처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다).
위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
의료급여기관 명칭(기호):
담당의사 성명:			(서명 또는 인)
면허번호:
전문과목:		전문의 자격번호:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.

2. 등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해야 합니다.

※ 팔에 기능장애가 있어 수동휠체어를 조작할 수 없다고 판단되는 경우 전동휠체어 또는 전동스쿠터를 처방할 수 있고, 팔에 기능장애가 없는 경우라도 내부기관 중복장애(간질장애를 제외한 신장장애, 심장장애, 간장애, 호흡기장애 및 요루･장루장애)가 있다고 판단되는 경우 전동스쿠터를 처방할 수 있습니다.

3. 보조기기를 의료급여 받으려는 경우에는 반드시 보조기기 구입 전에 처방전을 시장･군수･구청장에게 제출하여  보조기기 지급 적격여부를 확인받아야 합니다.

4. 장애인 등록 전인 사람에게 일반형 수동휠체어를 처방하려는 경우에는 「장애인복지법」에 따라 해당 장애에 대한 장애 정도를 받을 것으로 예상되는 경우에만 처방전을 발급해야 하며, 발급 시 “[  ] 장애인 등록 전”의 [  ]에 √ 표시를 합니다.

※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 「장애인복지법」에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다.

※ 일반형 수동휠체어를 제외한 보조기기(활동형･틸팅형･리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어 및 전동스쿠터)는「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인에게만 처방할 수 있습니다.

작성방법

① 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다.

② 장애구분: 보조기기별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형 및 장애 정도를 적고, 세부유형란에는 구체적인 장애부위(다리절단, 다리관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우에는 해당란에 √ 표시를 합니다.

※ 중복장애가 있는 경우에는 추가로 적습니다.

③ 처방 보조기기: 해당 보조기기의 품목에 √ 표시를 합니다.

④ 일반상태: 보조기기 세부 인정기준에 따른 내용을 확인하고 이에 해당하는 경우 √ 표시를 합니다.

⑤ 검사결과: 해당 항목별 검사에 대한 결과를 적고, 해당 검사에 대한 결과지를 반드시 첨부해야 합니다. 이 경우 팔에 대한 맨손 근력검사 결과 양쪽 최대근력 등급이 상이한 경우 낮은 쪽의 최대근력 등급을 기재합니다.

※ 팔에 대한 맨손근력 검사 결과 최대 근력이 4등급이라도 근육 노화 등 그 밖의 사유로 팔 기능을 유지하기 힘든 경우에는 전동휠체어를 처방할 수 있습니다.

⑥ 환자상태 및 진료소견: 보조기기 처방을 위한 장애상태 및 진료소견과 처방품목 내역 등에 대한 소견을 적습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 40] [별지 제14호의3서식] <신설 2019. 10. 24.>

보조기기(체외용 인공후두･보청기) 처방전

※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전
① 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명 (기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 장애 구분	장애유형(주장애)	장애정도	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
중복장애유형(부장애)	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
③ 처방 보조기기	[ ] 체외용 인공후두
[ ] 보청기	[ ] 우 [ ] 좌
④ 확인사항	구분	해당 여부
체외용 인공후두	후두 전적출술 여부	[ ]
보청기	보청기 사용이 일상생활에 도움이 될 것으로 판단된다.	[ ]
고막 및 바깥귀길 상태 검사상 보청기 착용이 가능하다.	우[ ]	좌[ ]
검사 결과	평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산합니다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz입니다.	우[ ]dB	좌[ ]dB
말소리 명료도(%)	우[ ]%	좌[ ]%
※ 처방전 발행일 6개월 이전에 시행한 검사를 기준으로 모든 값을 적고, 검사결과지를 첨부해야 합니다.
양측 대상 여부	15세 이하로 양측 급여 대상자에 해당된다. ※ 양측 80dB 미만 난청환자 / 양측 간 순음청력역치 차이 15dB 이하 ※ 양측 말소리명료도 50% 이상 / 양측 간 말소리명료도 차이 20% 이하	[ ]
⑤ 환자상태 및 진료소견 (처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
의료급여기관 명칭(기호):
담당의사 성명:			(서명 또는 인)
면허번호:
전문과목:		전문의 자격번호:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.

2. 등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해야 합니다.

3. 보조기기를 의료급여 받으려는 경우에는 반드시 보조기기 구입 전에 처방전을 시장･군수･구청장에게 제출하여 보조기기 지급 적격여부를 확인받아야 합니다.

4. 처방전에 따라 구입한 보조기기는 반드시 전문과목의 전문의로부터 보조기기 검수확인서를 받아야 합니다.

5. 장애인 등록 전인 사람에게 급여대상 보조기기를 처방하려는 경우에는 「장애인복지법」에 따른 장애유형으로 장애인 등록이 예상되는 경우에만 처방전을 발급해야 하며, 발급 시 “[  ] 장애인 등록 전”의 [  ]에 √ 표시를 합니다.

※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 「장애인복지법」에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다.

작성방법

① 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다.

② 장애구분: 보조기기별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형 및 장애 정도를 적습니다.

③ 처방 보조기기: 해당 보조기기의 품목에 √ 표시를 합니다. 보청기의 경우 착용측을 반드시 표시합니다.

④ 확인사항: 보청기 검사의 경우 고막 및 바깥귀길 상태의 정상 여부 등 검사결과를 기재한 후 처방해야 하며, 만 4세 이하 영유아 등 말소리 명료도의 측정이 불가능한 경우에는 ⑤ 환자상태 및 진료소견란에 그 사유를 적습니다.

⑤ 환자상태 및 진료소견: 보조기기 처방을 위한 장애상태 및 진료소견과 처방품목 내역 등에 대한 소견을 적습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 41] [별지 제14호의4서식] <신설 2019. 10. 24.>

보조기기(저시력 보조안경 및 의안 등) 처방전

※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
[ ] 장애인 등록 전
① 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명 (기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 장애 구분	장애유형(주장애)	장애정도	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
중복장애유형(부장애)	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
③ 처방 보조기기	[ ] 저시력 보조안경 [ ] 콘택트렌즈
[ ] 의안	[ ] 우 [ ] 좌
[ ] 망원경(원거리 보조기구) [ ] 돋보기(근거리 보조기구)
④ 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
위와 같이 보조기기를 처방합니다.
※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다.
년 월 일
의료급여기관 명칭(기호):
담당의사 성명:			(서명 또는 인)
면허번호:
전문과목:		전문의 자격번호:
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해야 합니다. 3. 보조기기를 의료급여 받으려는 경우에는 반드시 보조기기 구입 전에 처방전을 시장･군수･구청장에게 제출하여 보조기기 지급 적격여부를 확인받아야 합니다. 4. 저시력 보조안경, 콘텍트렌즈 및 의안을 구입한 경우에는 안과전문의로부터 반드시 보조기기 검수확인서를 받아야 하며, 망원경 및 돋보기를 구입한 경우에는 보조기기 검수확인을 받지 않습니다. 5. 장애인 등록 전인 사람에게 급여대상 보조기기를 처방하려는 경우에는 「장애인복지법」에 따라 해당 장애에 대한 장애 정도를 받을 것으로 예상되는 경우에만 처방전을 발급해야 하며, 발급 시 “[ ] 장애인 등록 전”의 [ ]에 √ 표시를 합니다. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 ｢장애인복지법｣에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다.
작성방법
ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다. ② 장애구분: 보조기기별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형 및 장애 정도를 적고, 세부유형란에는 해당란에 √ 표시를 합니다. ③ 처방 보조기기: 해당 보조기기의 품목에 √ 표시를 합니다. ④ 환자상태 및 진료소견: 보조기기 처방을 위한 장애상태 및 진료소견과 처방품목 내역 등에 대한 소견을 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 42]

맨손 근력 검사 ‑ 상지(Manual Muscle Test)

MMT Examination

Unit No.

Name

Age            Sex

Dept           Room No.

Joint	Muscle		MMT
			Right	Left
Shoulder	Flexors	180
	Extensors	60
	Abductor	180
Elbow	Flexors	150
	Extensors	0
Wrist	Flexors	80
	Extensors	70
등급	등급	정의
0	Zero	관찰가능한 근 수축 없음
1	Trace	움직임은 없으나 관찰 혹은 근 수축이느껴짐
2‑	Poor‑	중력 제거한 상태에서 일부 rom가능
2	Poor	중력 제거한 상태에서 전체 rom가능
2+	Poor+	중력을 이기고 50% 이하의 rom가능
3‑	Fair‑	중력을 이기고 50% 이상의 rom가능
3	Fair	중력을 이기고 전체 rom가능
3+	Fair+	중력을 이기고 약간의 저항을 이기고 전체 rom가능
4	Good	중력을 이기고 중등도의 저항을 이기고 전체 rom가능
5	Narmal	중력을 이기고 최대 저항을 이기고 전체 rom가능

가장 낮은 등급 :

평 가 자 :

[서식 43]

치매 선별용 한국어판 간이정신상태검사

(Korean version of MMSE for Dementia Screening: MMSE‑DS)

질 문		틀림	맞음
1.	올해는 몇 년도 입니까?	0	1
2.	지금은 무슨 계절입니까?	0	1
3.	오늘은 며칠입니까?	0	1
4.	오늘은 무슨 요일입니까?	0	1
5.	지금은 몇 월입니까?	0	1
6.	우리가 있는 이곳은 무슨 도/특별시/광역시입니까?	0	1
7.	여기는 무슨 시/군입니까?	0	1
8.	여기는 무슨 구/동/읍/면입니까?	0	1
9.	우리는 지금 이 건물의 몇 층에 있습니까?	0	1
10.	이 장소의 이름이 무엇입니까?	0	1
11.	제가 세 가지 물건의 이름을 말씀드리겠습니다. 끝까지 다 들으신 다음에 세 가지 물건의 이름을 모두 말씀해 보십시오. 그리고 몇 분 후에는 그 세 가지 물건의 이름들을 다시 물어볼 것이니 들으신 물건의 이름을 잘 기억하고 계십시오.
	나무 자동차 모자
	이제 000님께서 방금 들으신 3가지 물건 이름을 모두 말씀해 보세요.
	나무	0	1
	자동차	0	1
	모자	0	1
12.	100에서 7일 빼면 얼마가 됩니까?	0	1
	거기에서 7을 빼면 얼마가 됩니까?	0	1
	거기에서 7을 빼면 얼마가 됩니까?	0	1
	거기에서 7을 빼면 얼마가 됩니까?	0	1
	거기에서 7을 빼면 얼마가 됩니까?	0	1
13.	조금 전에 제가 기억하라고 말씀드렸던 세 가지 물건의 이름이 무엇인지 말씀하여 주십시오.
	나무	0	1
	자동차	0	1
	모자	0	1
14.	(실제 시계를 보여주며) 이것을 무엇이라고 합니까?	0	1
	(실제 연필을 보여주며) 이것을 무엇이라고 합니까?	0	1
15.	제가 하는 말을 끝까지 듣고 따라해 보십시오. 한 번만 말씀드릴 것이니 잘 듣고 따라 하십시오.
	간장공장공장장	0	1
16.	지금부터 제가 말씀드리는 대로 해 보십시오. 한 번만 말씀드릴 것이니 잘 들으시고 그대로 해 보십시오.
	제가 종이를 한 장 드릴 것입니다. 그러면 그 종이를 오른손으로 받아, 반으로 접은 다음, 무릎 위에 올려놓으십시오.
	오른손으로 받는다.	0	1
	반으로 접는다.	0	1
	무릎 위에 놓는다.	0	1
17.	(겹친 오각형 그림을 가리키며) 여기에 오각형이 겹쳐져 있는 그림이 있습니다. 이 그림을 아래 빈 곳에 그대로 그려보십시오.	0	1
18.	옷은 왜 빨아서 입습니까?	0	1
19.	“티끌 모아 태산”은 무슨 뜻 입니까?	0	1
	총 점		/30

[서식 44]

일상생활 동작검사(MBI이용)

* 점수는 환자가 매김

* 보행이 불가능하고 휠체어로의 이동 및 조작만 가능할 경우에 매김

항 목	수행불가	상당한 도움필요	중간정도의 도움필요	최소한의 도움필요	완전히 독립적
몸 치장하기	0	1	3	4	5
목욕하기	0	1	3	4	5
식사하기	0	2	5	8	10
화장실 이동과 사용	0	2	5	8	10
계단이동	0	2	5	8	10
옷입기	0	2	5	8	10
대변조절	0	2	5	8	10
소변조절	0	2	5	8	10
걷기	0	3	8	12	12
혹은 휠체어	0	1	3	4	5
의자/침대이동	0	3	8	12	15

MBI :           점

분류	MBI점수합계	독립수준	주당 필요로 하는 도움의 시간
1	0~24	Total(완전히)	27.0
2	25~49	Severe(심한)	23.5
3	50~74	Moderate(보통의,적절한)	20.0
4	75~90	Mild(보통의,가벼운)	13.0
5	91~99	Minimal(가장적은)	10.0

급여기준 : 점수에 관계없이 ‘적합여부’로 판정

담당의사 :                            면허번호:

전문과목 :                            전문의 자격번호 :

[서식 45] [별지 제14호의5서식] <개정 2019. 10. 24.>
보조기기 급여비 지급청구서
※ 색상이 어두운 난은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	10일
① 급여를 받기로 결정된 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명(기호)	의료급여 종별	[ ]1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 보조기기 명칭		③ 구입일
④ 제품 정보	모델명	제조(수입)업소명
제조연월	제품일련번호
⑤ 구입처	명칭	대표자
사업자등록번호	전화번호
주소(미등록 업소만 기록합니다)
⑥ 기준액	⑦ 고시금액 (전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구만 적습니다)	⑧ 실구입금액	⑨ 본인부담액	⑩ 청구금액
원	원	원	원	원
원	원	원	원	원
원	원	원	원	원
원	원	원	원	원
⑪ 수령인	⑫ 금융기관명	⑬ 계좌번호	⑭ 예금주	⑮ 주민등록번호
[ ]수급권자
[ ]보조기기 제작･판매자
「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제4항부터 제6항까지에 따라 위와 같이 보조기기 급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
	⑯ 청구인	(서명 또는 인)	주민(외국인)등록번호
급여를 받기로 결정된 사람과의 관계	(휴대)전화번호
시장･군수･구청장 귀하
정보 이용 동의서
본인은 「사회보장기본법」 제37조에 따라 위 보조기기 급여비의 지급 관련 정보(급여비 지급 여부･품목, 사용 가능 기간 등)를 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 동의합니다. 급여를 받기로 결정된 사람 (서명 또는 인)
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 의사가 발행한 별지 제14호의6서식의 보조기기 검수확인서 1부. 다만, 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전･후방보행보조차, 지팡이, 목발, 시각장애인용 흰지팡이, 돋보기, 망원경 또는 보조기기의 소모품에 대한 의료급여를 받으려는 경우에는 보조기기검수확인서를 첨부하지 않습니다. 2. 의료급여기관 또는 보조기기 제작･판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 보조기기 급여비를 보조기기 제작･판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 해당 보조기기 제작･판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지･보조기 제작･수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입･제조･판매업자(보조기기 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지(電池)의 경우는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자를 말한다)임을 증명하는 서류 1부. 다만, 「의료급여법 시행규칙」 별표 2 제1호다목에 따라 국민건강보험공단에 등록한 보조기기 업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 또는 보조기기를 제조 또는 수입한 업소에서 해당 보조기기의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 않습니다.										수수료 없음
유의사항
1. 의지･보조기 및 맞춤형 교정용 신발에 대해서는 국민건강보험공단에 등록된 업소에서 보조기기를 구입한 경우에만 의료급여를 실시하므로 보조기기를 구입하기 전에 해당 업소의 등록여부를 반드시 확인하시기 바랍니다. 2. 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전･후방보행보조차에 대해서는 국민건강보험공단에 등록된 업소에서 등록된 품목을 구입한 경우에만 의료급여를 실시하므로 보조기기를 구입하기 전에 해당 업소 및 품목의 등록 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.
작성방법
① 급여를 받기로 결정된 사람: 급여를 받기로 결정된 사람의 해당사항을 적습니다. ② 보조기기 명칭: 구입한 보조기기의 명칭을 적습니다. ③ 구입일: 보조기기를 구입한 연월일을 적습니다. ④ 제품 정보: 구입한 보조기기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ※ 전동휠체어 및 전동스쿠터는 제품일련번호란에 보건복지부장관이 고시한 제품별 제품코드번호도 함께 적고, 보청기, 수동휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전･후방보행보조차는 제품일련번호만 적습니다. ⑤ 구입처: 보조기기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 주소(미등록 업소만 해당합니다)를 적습니다. ⑥ 기준액: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호의 보조기기 유형 및 구분 항목별 기준액을 적습니다. (예시: 자세보조용구 몸통 및 골반지지대/머리 및 목지지대를 동시에 장착한 경우에는 880,000원/210,000원을 각각 적습니다) ⑦ 고시금액: 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구만 보건복지부장관이 고시한 금액을 적습니다. ⑧ 실구입금액: 구입한 보조기기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액을 말합니다)을 적고, 자세보조용구는 유형 및 구분 항목별로 실구입금액을 적습니다. ⑨ 본인부담액: 구입한 보조기기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. 자세보조용구는 유형 및 구분 항목별로 부담액을 적습니다. ⑩ 청구금액: ⑥, ⑦ 및 ⑧ 중 가장 낮은 금액을 적습니다. ⑪ 수령인: 보조기기 급여비를 받을 사람의 해당란에 √ 표시를 합니다. ⑫ 금융기관명 ~ ⑮ 주민등록번호: ⑪에 따라 보조기기 급여비를 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ⑭ 예금주: 다음 중 어느 하나에 해당하는 사람이어야 합니다. - 급여를 받기로 결정된 사람 - 급여를 받기로 결정된 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 급여를 받기로 결정된 사람이 보조기기를 구입한 보조기기 제작･판매자 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) 청구인: 급여를 받기로 결정된 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)의 해당사항을 적습니다.
처리 절차
	청구서 제출		□	접수	□	검토 및 지급결정	□		통보 및 지급	□	수령
	청구인			시･군･구		시･군･구			시･군･구		청구인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 46] [별지 제14호의6서식] <개정 2019. 10. 24.>
보조기기 검수확인서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
[ ] 장애인 등록 전
① 진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
보장기관명(기호)	의료급여 종별	[ ] 1종 [ ] 2종
집 전화번호	휴대전화번호
② 장애 구분	장애유형(주장애)	세부유형		장애정도	[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애유형(부장애)	세부유형		[ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
③ 보조기기	품목
구입일	구입처
구입가격	기타
의지･보조기 맞춤형교정용신발 자세보조용구	[ ]의지･보조기 기사	자격(면허)번호	성명 (서명 또는 인)
[ ]작업치료사
업소관리번호
[ ]자세보조용구 업소 대표자
보청기 ([ ]15세 이하 양측)	착용 측	우[ ] 좌[ ] 양쪽[ ]	보청기 형태
평균순음청력역치 * 6분법[(a+2b+2c+d)/6]에 따라 계산합니다. 이 경우 a는 500Hz, b는 1000Hz, c는 2000Hz, d는 4000Hz입니다.	보청기 착용 전 (처방전 결과)	보청기 착용 후 (음장검사 실시)
우	좌	우	좌
말소리 명료도(%)	%	%	%	%
④ 검수 확인	(보조기기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 적습니다)
위와 같이 보조기기를 검수합니다.
년 월 일
의료급여기관 명칭(기호):
담당의사 성명:			(서명 또는 인)
면허번호:
전문과목:		전문의 자격번호:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.

2. 장애인 등록 전에 구입한 보조기기를 검수하는 때에는 “[  ] 장애인 등록 전”의 [  ]에 √ 표시를 합니다.

※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 ｢장애인복지법｣에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다.

3. 의지･보조기 및 맞춤형 교정용 신발의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지･보조기 및 맞춤형 교정용 신발을 제조･수리한 의지･보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔 보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에는 담당 의사의 최종 검수확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다.

※ 의지･보조기 기사(작업치료사를 포함합니다)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍습니다.

4. 자세보조용구의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 보조기기를 제조한 사람의 검수확인을 받아야 합니다. 이 경우 검수확인은 제조한 사람이 소속된 보조기기 업소의 대표자가 하며 업소 대표자는 본인의 성명을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍습니다.

5. 보청기의 경우 본 서식의 보청기란의 청력변화 확인 항목에 해당하는 검사결과를 기재해야 하며 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 검수확인을 합니다.

6. 자세보조용구의 경우 다음의 자세보조용구 검수확인 참고표를 참조하여 검수 확인한 후 해당 내용을 구체적으로 작성합니다.

자세보조용구 검수확인 참고표

1. 자세보조용구가 처방대로 잘 맞는지에 관하여 다음의 항목을 확인합니다.

가. 처방된 몸통 및 골반 지지대, 머리 및 목 지지대, 팔 지지대 및 랩트레이(lap tray), 다리 및 발 지지대 품목들이 제대로 지급되었는지

나. 쿠션에 몸통 및 골반 부위의 표면이 뜨는 부분 없이 잘 적용되는지

다. 머리받침, 팔받침, 발/하퇴받침 등의 장치가 대칭을 유지하며 안정적으로 놓이는지

라. 지지장치(벨트)가 몸통이나 골반, 발 등을 정확한 위치에서 잘 지지하고 있는지

마. 테이블의 높이가 적절한지, 다칠 위험성이 없는지, 표면 재질이나 사이즈가 적절한지

바. 패드가 적절한 위치에서 기능을 수행하고 있는지[특히 대퇴내전방지패드(넓적다리 모으기 방지 패드)의 크기와 기능]

2. 앉혔을 때 편안한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다.

가. 앉혀 놓았을 때 더 보채지 않는지

나. 근 긴장도가 증가되지 않는지

다. 비대칭이 증가되지 않는지

라. 호흡에 미치는 영향이 없는지

마. 머리와 몸통 조절이 용이해져 상지 움직임이 더 활발하게 나타나는지

3. 척추와 골반의 비대칭이나 변형 감소에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다.

가. 어깨부위 및 위팔: 어깨가 너무 앞으로 기울거나 뒤로 쳐졌는지, 어깨 비대칭･어긋남, 위팔 움직임이 어떠한지

나.  척추: 척추옆굽음변형과 척추앞뒤굽음변형의 정도와 부위가 어떠한지, 자세보조용구에 의한 척추 및 등･허리부위의 지지가 적절한지

다. 골반: 전후 및 좌우 기울임, 좌우회전, 골반 변형, 넓적다리 모으기･벌리기, 경직 정도는 어떠한지

4. 머리가 똑바로 잘 놓여있는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다.

가. 머리받침이 머리를 편안하게 잘 받쳐주는지

나. 머리의 굽히기･펴기, 좌우측 굽히기, 좌우회전을 충분히 조절하고 있는지

5. 위팔, 다리 및 몸통의 근 긴장도 조절에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다.

가. 앉혔을 때 근 긴장도가 증가하지 않는지

나. 근 긴장도의 비대칭적인 증가를 보이지 않는지

다. 머리･목 부위 및 몸통이 활궁자세를 보이거나 엉덩이가 착석쿠션으로부터 뜨지 않는지

6. 넓적다리 모으기 또는 벌리기의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다.

가. 넓적다리의 과도모으기 또는 가위자세를 적절히 막아주고 있는지

나. 넓적다리의 과도벌리기로 의자 밖으로 다리가 빠져나가지 않는지

7. 엉덩관절, 무릎관절, 발목관절의 강직 또는 변형의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다.

가. 발받침에 발이 잘 놓여있는지

나. 무릎의 자세는 안정되어 있는지

다. 발목의 꿈치들린휜발(첨족) 변형 및 안굽음･밖굽음 변형은 어떠한지

라. 다리의 움직임은 어떠한지

[서식 47] [임신･출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법 별지 제2호서식]
보청기 적합관리 급여 청구서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
①급여를 받은 사람	성명	주민등록번호
전화번호
장애명	장애정도
②보청기	모델명	구입일
제품제조번호	착용 ☑ 우( ), 좌( )
③적합관리 제공업소	명칭	대표자	전화번호
사업자등록번호	주소(우편번호 )
구분	④방문기간	⑤적합관리 횟수	⑥청구금액
시작일	종료일
1차
2차
3차
4차
⑦ 수령 계좌	수급권자 등 계좌 [ ] 보청기판매업소 계좌 [ ]	금융기관명	계좌번호
예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
｢의료급여법 시행규칙｣ 제25조 및 ｢임신･출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법｣ 제4조에 따라 위와 같이 적합관리 급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑧청구인			(서명 또는 인)
주민등록번호
급여를 받은 사람과의 관계		(휴대) 전화번호
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(뒷 쪽)
첨부서류	1. ｢임신･출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법｣ 별지 제3호서식의 보청기 적합관리 확인서
유의사항
1. 적합관리비용 청구는 보청기 구입한 날부터 1년이 지나고 1년간의 적합관리 서비스 기간 종료 후 청구하여야 합니다. 2. 1년간의 적합관리 서비스 기간 동안 업소 변경 시 변경 전 적합관리 실시 업소에서 청구하여야 합니다.
작성방법
① : 보청기에 대한 의료급여를 받은 사람을 적습니다. ② : 급여비를 지급 받은 보청기에 대한 정보를 적습니다. ③ : 적합관리 서비스를 제공받은 업소를 적습니다. ④ : 구입 후 1년이 지난때부터 매 1년 단위로 적습니다. 1차: 1년 경과~2년, 2차: 2년 경과~3년, 3차: 3년 경과~4년, 4차: 4년경과~5년 ⑤ : 방문기간(1년 단위) 중 적합관리 서비스를 받은 횟수를 적습니다. ⑥ : 1년 단위로 50,000원을 적습니다. ⑦ : 급여비를 수령할 계좌를 선택하여 “✔” 표시를 하고, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인인 경우에는 외국인등록번호)를 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다 - 수급권자 등 계좌: 급여를 받은 사람, 급여를 받은 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 보청기 판매업소 계좌: 급여를 받은 사람이 보청기 판매업소에 지급하도록 요청하는 경우에는 해당 업소 ⑧ : 급여를 받은 사람, 급여를 받은 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)의 해당사항을 적습니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 청구인(급여받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

[서식 48] [임신･출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법 별지 제3호서식]
보청기 적합관리 확인서
※ 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.												(앞 쪽)
①급여를 받은사람	성명		주민등록번호
	연락처		주소		(우편번호 )
②적합관리 제공 업소	명칭		대표자							연락처
	사업자 등록번호		업소관리번호
③보청기	모델명		제품제조번호							착용	우( )
	구입처		구입일								좌( )
④적합관리 내용
방문일자	적합관리 서비스 내용						적합관리 제공자 성명			확인(서명)
										제공자	급여를 받은사람
⑤적합관리 업소 변경 [ ]
명칭			대표자
사업자등록번호			전화번호
｢의료급여법 시행규칙｣ 제25조 및 ｢임신･출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법｣ 제5조의2에 따라 위와 같이 보청기 적합관리 업소 변경을 신청합니다.
년 월 일
⑥신청인									(서명 또는 인)
⑦주민(외국인)등록번호
⑧급여를 받은 사람과의 관계								전화번호
⑨(변경 후)적합관리 제공 업소 대표자								(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(뒷 쪽)

작성방법

① : 보청기에 대한 의료급여를 받은 사람을 적습니다.

② : 적합관리 서비스를 제공받은 업소를 적습니다.

③ : 급여비를 지급 받은 보청기에 대한 정보를 적습니다.

④ : 일자별 적합관리 서비스 내용을 기록하고, 제공자와 사용자가 각각 서명합니다.

⑤ : 적합관리 업소 변경 시, [ ] 에 “✔” 표시를 합니다

⑥ : 적합관리 업소 변경 신청한 사람을 적습니다.

⑦ : 적합관리업소 변경 신청한 사람의 주민번호를 적습니다.

⑧ : 적합관리업소 변경 신청한 사람의 급여를 받은 사람과의 관계를 적습니다.

⑨ : 변경된 적합관리 제공 업소 대표자를 적고 서명 또는 인장을 찍습니다.

[서식 49] [시행규칙 별지 제16호서식] <개정 2014.11.19.>
급여 제한 여부 조회서
보장기관명			보장기관기호
세대주 성명			주민등록번호
수급권자 성명			주민등록번호
주 소
진료구분	[ ]입원 [ ]외래	진료기간		. . . ~ . . .
상 병 명				상병분류기호
통보내역 (해당란에"O"표)	자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위 고의로 사고를 발생시켜 의료급여를 받고자 함 정당한 이유없이 의료급여법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니함
발생원인	사고부상 [ ]근무중사고 [ ]폭행 [ ]자해 [ ]기타( )
	교통사고 [ ]운전중 [ ]보행중 [ ]기타( )
발생장소	[ ]가정 [ ]회사내 [ ]공사현장 [ ]학교 [ ]음식점 [ ]도로 [ ]기타( )
내원일시	년 월 일 시 분(24시간제)
내원방법	[ ]119 [ ]사설응급차량 [ ]기타( )
의사진찰의견
환자･보호자 등 관계인 진술내용
｢의료급여법｣ 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항에 따라 위와 같이 통보하오니 의료급여 제한여부를 지체 없이 회신하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료급여기관명 (인) 주 소 (시장･군수･구청장) 귀하
※ 이 조회서는 의료급여기관이 2부를 작성하여 1부는 보관하고, 1부는 시･군･구에 송부하여야 합니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

[서식 50] [시행규칙 별지 제18호서식]
급여제한 여부 결정통보서
보장기관명		보장기관기호
세대주성명		주민등록번호
수급권자성명		주민등록번호
주소
결정사항	1. 급여적용 2. 급여제한
제한근거	의료급여법 제15조제1항
의료급여제한 개시일또는기간	년 월 일부터( 년 월 일까지)
의료급여법 제15조 및 동법시행규칙 제26조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 시장 군수 □ 구청장 의료급여기관대표자 귀하
비고 1. 이 통보서는 시장･군수･구청장이 2부를 작성하여 1부는 보관하고, 1부는 해당의료급여기관에 지체없이 송부하여야 합니다. 2. 결정사항에 이의가 있는 경우 90일이내에 시장･군수･구청장에게 이의신청할 수 있습니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 51] [시행규칙 별지 제18호의2서식] <신설 2010.12.15>

발급번호 의료급여 자격득실 확인서
확인청구자	성 명	주민등록번호
자격득실 확인내용
보장기관	의료급여 종별	자격취득일	자격상실일
｢의료급여법 시행규칙｣ 제26조의2에 따라 의료급여 자격득실 내용을 위와 같이 확인합니다. 년 월 일 시장･군수･구청장 (직인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 52] [의료급여법 시행규칙 별지 제19호서식] <개정 2013.12.13>

급여비용 대지급 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

즉시

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

세대주성명

주민등록번호

수급권자성명

주민등록번호

주  소

진료기간

년   월   일부터      년   월   일까지(   일간)

의료급여기관명

주소

급여비용

급여비용총액

본인부담금

현금납부액

대지급신청액

｢의료급여법｣ 제20조 및 같은 법 시행규칙 제27조제1항의 규정에 따라 대지급을 신청하며 대지급금은 보장기관에서 정하는 바에 따라 상환할 것을 약속합니다.

년     월      일

성  명 :                       (서명 또는 인)

의료급여기관명 :

대표자 :                           □

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

유 의 사 항

이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 한 의료급여기관의 확인을 받아 해당 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 제출하여야 하고, 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장은 대지급 승인을 할 경우 대지급승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대지급승인서를 의료급여기관에게 제출하여야 합니다.

급여비용대지급승인서

｢의료급여법 시행규칙｣ 제27조제2항의 규정에 따라 위와 같이 대지급을 승인합니다.

년     월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

의료급여기관 대표자  귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 53] [의료급여법 시행규칙 별지 제20호서식] <개정 2013.12.13>

행 정 기 관 명

수신자  시･도지사

(경유)

제 목  의료급여기금 교부신청서

다음과 같이 사업을 시행하기 위하여 의료급여기금의 교부를 신청합니다.

사업명

사업기간

사업개요

신청금액

지원
내역

보조금

본인부담금환급금, 대지급금, 장애인보조기기급여비, 요양비 등

기타행정경비

산출기초

끝.

시장･군수･구청장	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과‑일련번호(시행)

접수

처리과명‑일련번호(접수)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 55]
발 급 비 용	무 상 교 부
의료급여일수 연장승인 신청서
일련번호 :
수급자 성명			생년월일
종 별 구 분	1종 ･ 2종		주민(관리)번호		‑
전 화 번 호	(H.P)
주 소
병력 및 증상			연장 신청일수
			연장승인대상년도
수 급 권 자 상 병 사 항	상 병 명			상 병 명
	질병분류기호			질병분류기호
연 장 사 유	① 등록 희귀질환, 중증난치질환자( ) ② 등록 중증질환자( ) ③ 만성고시질환자( ) ④ 기타 질환( )
연 장 사 유 및 목 적 상 세 설 명	<입원치료 또는 외래 통원 등의 연장 필요성을 구분해서 기술> 의료급여기관명 : (요양기관코드: ) (직인) 주 소 : 담 당 의 사 : (서명 또는 인) 면 허 번 호 :
의료급여법 시행규칙 제8조의3의 규정에 의하여 위와 같이 의료급여일수 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (시장･군수･구청장) 귀하 ※ 천재지변, 응급환자 및 이에 준하는 경우에 해당하는 지 여부 ( )

시설장 의견서
시설장 (인) ※ 시설장 의견서에는 건강상태, 의료이용실태, 생활실태 등을 참고하여 필요시 기재 하시기 바랍니다.
의료급여 상한일수 연장신청･승인 절차
신청인							처리기관
	신청서 작성				①					신청서 제출 (읍면동 또는 시설장)
											②
	⑤ 송 부									시군구 의료급여심의위원회 심의
											③
	연장승인서						④			시장･군수･구청장 연장승인 결정
1. 연장승인 일수는 등록 중증질환, 희귀･중증난치질환(결핵 포함)의 경우 1회당 90일 이내, 만성고시질환의 경우 1회당 75일 이내, 기타 질환의 경우 1회 90일, 2회 55일 이내에서 시군구가 승인합니다. 2. 신청서는 자신의 주된 상병을 진료하고 있는 의료급여기관에서 연장사유 등을 기재한 신청서 1부를 보장기관에 방문 제출하여야 합니다. * 수급권자의 교통편의를 고려하여 ‘군’지역의 경우 관할군청에서도 연장승인신청서 접수 가능 3. 급여상한일수 초과분에 대해서는 본인이 의료비를 부담하여야 합니다. 4. 급여연장승인신청 그 결과는 신청자에게 통지됩니다. 5. 만성고시질환(의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조) ① 정신 및 행동장애(F00-F99) ② 신경계질환(G00~G37, G43~G83) ③ 고혈압성 질환(I10-I15), ④ 간의 질환(만성바이러스간염포함)(B18, B19, K70~K77), ⑤ 당뇨병(E10-E14) ⑥ 기타 만성폐쇄성폐질환(J44), ⑦ 대뇌혈관질환(I60-I69), ⑧ 두 개내손상(S06), ⑨ 갑상선의 장애(E00~E07) ⑩ 심장질환(I05~I09, I20~I27, I30~I52) 뇌전증(G40~G41)

[서식 56]
의료급여일수 연장승인 신청 검토의견서
신청자성명		주민(관리)번호	‑
병력 및 증상
연 장 사 유
연 장 기 간
심의위원의견
연장승인여부
년 월 일 ○○시･군･구 의료급여심의위원회 위원 인

[서식 57] (앞면)
* 승인번호
의료급여일수 연장 결과 통보서
수급자 성명					주민(관리)번호		‑
수급자 주소
수급권자 상병사항			상병명 (질병분류번호)
연장 승인 심사 결과	연장승인		연장사유		① 등록 희귀질환, 중증난치질환자( ) ② 등록 중증질환자( ) ③ 등록 결핵질환자( ) ④ 만성고시질환자( ) ⑤ 기타 질환( )
			회 차		1회 ･ 2회차
			일 수		일
	연장불승인		20 . . . ~ 20 . . . (3개월)
시･군･구 의료급여심의위원회에서 의료급여일수 연장승인 심사결과 상기의 내용과 같이 결정되었음을 통보합니다. 년 월 일 (시장･군수･구청장)

(뒷면)

< 안 내 문 >

1. 연장승인

○ 상기 연장승인 일수는 등록 중증질환, 희귀･중증난치질환(결핵 포함)의 경우 1회당 90일 이내, 만성고시질환의 경우 1회당 75일 이내, 기타 질환의 경우 1회 90일, 2회 55일 이내에서 시장･군수･구청장이 승인한 것입니다.

○ 등록 희귀질환, 중증난치질환, 등록 중증질환, 만성고시질환 이외의 질환으로 의료급여일수 연장이 추가적으로 필요한 경우에는 시･군･구(읍･면･동)에 연장승인일수가 만료되기 60일 전부터 연장승인 신청을 하여야 합니다.

○ 추가적으로 연장승인을 받지 않은 경우에는 연장승인 미신청자로 건강보험 수준의 의료비를 부담하여야 합니다.(입원 20%, 외래･약국 30%)

2. 조건부 연장승인

○ 등록 중증질환, 등록 희귀･중증난치질환(결핵포함) 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일+1차연장승인 90일)을 초과하거나 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 455일(상환일수 380일+1차 연장승인 75일)을 초과하는 경우 또는 기타질환(들)로 545일(상한일수 400일+2차 연장승인 145일)을 초과하는 경우에는 시군구에서 선택의료급여기관 적용통보서를 받게 됩니다.

○ 조건부연장승인기간은 차기년도말까지이며, 선택의료급여기관 지정 미신청자의 경우에는 신청서 제출시까지 건강보험 수준의 의료비를 부담하여야 합니다.(입원 20%, 외래･약국 30%)

3. 연장 불승인

○ 연장승인이 되지 아니하는 경우에는 보건소 등 보건기관에서는 의료급여가 적용되지만, 보건기관 이외의 의료기관을 이용하고자 하는 경우에는 건강보험 수준의 의료비를 부담하여야 합니다.(입원 20%, 외래･약국 30%)

○ 타인의 의료급여증을 차용하여 의료급여를 받은 경우에는 수급자격 박탈은 물론 형사처벌을 받을 수 있습니다.(의료급여법 제15조, 제35조)

[서식 58]

20 . 월 연장승인 실적 보고
시도명 :
번호	시도	시군구	월	연장승인 결과(총계)			연장승인 종류별 세부 현황							사전(안내)통보 여부			연장승인 심의 개최 여부
				심의 건 총계 (A=c+d+f+g)	연장승인 건 (조건부 포함) 총계 (B=a+e)	불승인 건 총계 (C=d+g)	연 장 승 인				조 건 부 연 장 승 인			연장승인 및 조건부 연장승인, 불승인
							승인 건 소계 (a=b+c)	직권승인 (심의제외) (b)	승인 (심의) (c)	불승인 (심의) (d)	선택의료급여기관 지정 승인 건 (e)	제3선택 신규 (변경) 지정 (심의) (f)	불승인 (심의) (g)	연장승인 건 (조건부 포함) 총계 (D=c+d+e+g=h+i)	사전(안내)통보에 따른 연장승인 처리 건수 (h)	사후(안내)통보에 따른 연장승인 처리 건수 (i)	총 심의 개최 횟수 (E=j+k)	서면심의횟수 (j)	출석 (대면)심의 횟수 (k)
			계
1			1월	8	12	2	7	3	4	1	5	2	1	11	4	7	3	2	1
			2월
			3월
2			4월
			5월
			6월
※ 월별(월말 기준) 심의 및 승인 완료된 건을 기준으로 작성 (a) : 선택의료급여기관 지정의무가 없는 질환군별 연장승인 신청자에 대하여 직권 또는 심의를 거쳐 연장승인한 건수 (b) : 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환(결핵 포함), 타질환군으로 선택병의원 지정 사유로 직권승인(심의제외)한 건수와 사망, 자격상실, 에이즈질환자 사유로 직권등록한 건수 (e) : 연장승인 이후에도 급여일수가 초과될 것으로 예상되어(초과되어) 선택의료급여기관 지정을 조건으로 당해연도 급여일수를 연장하는 조건부 연장승인을 한 건수 (f) : 선택의료급여기관 지정 승인 이후에 제2선택기관을 추가 선택(신규지정) 또는 변경해주기 위해 심의를 거친 건수(조건부 연장승인 이후, 선택의료급여기관 지정하는 작업이므로, 선택의료급여기관 지정 승인 건에 넣지 않으나, 심의를 거쳤으므로, 심의 건수에는 넣음) (h) : 의료급여담당자가 수급자의 급여일수 초과 전 인지하여 연장승인(조건부 연장승인), 신청에 대해 사전(안내) 통보한 경우 승인 및 불승인건 (한 명의 대상자에 대해 2건의 승인건수(ex. 연장승인, 선택병의원 등)에 대해 통보한 경우 2건으로 작성) (i) : 의료급여담당자가 수급자의 급여일수 초과 후 인지하여 연장승인(조건부 연장승인) 신청에 대해 사후(안내) 통보한 경우 승인 및 불승인건 (j+k) : 해당 월 심의 개최 횟수 ex) 서면심의 30건씩 2회, 출석심의 25건씩 1회 총 85건, 3회 심의개최 → 서면=2회, 출석=1회 입력

연장승인 미신청자 건보부담적용 현황 보고
시도명 :
번호	시도	시군구	월	급여일수 초과자 중 연장승인 미신청 건수*			건보부담적용 여부
				총 미신청 건 (a)	사전(안내) 통보한 경우** (b)	사후(안내) 통보한 경우*** (c)	총 미신청 건 (a)	O	X
								건수 (d)	건수 (e)=(f+g+h+i+j+k)	독촉 중, 독촉 기한내 제출 (f)	병원예약일 관련 (g)	급여일수 정정요청 (h)	전입/ 전출 (i)	사망/ 자격상실 (j)	기타사유 입력**** (k)
			계	12	5	7	12	2	10
1			1월	12	5	7	12	2	10	4	1	2	1	1	1(연락두절)
			2월	0	0	0	0	0	0
			3월	0	0	0	0	0	0
2			4월	0	0	0	0	0	0
			5월	0	0	0	0	0	0
			6월	0	0	0	0	0	0
※ 월별(월말 기준) 급여일수 초과자 중 미신청건(a)를 기준으로 작성 (예: 4월 급여일수 초과 100건 중 연장승인 미신청건이 10건인 경우 (a)=10) (a)=(b)+(c)=(d)+(e) ※ 음영처리된 셀은 입력 불필요 * 연장승인(조건부 포함) 신청에 대해 안내하였음에도 신청하지 않고 급여일수를 초과한 경우 ** 의료급여담당자가 수급자의 급여일수초과전 인지하여 연장승인신청에 대해 사전(안내)통보한 경우 *** 의료급여담당자가 수급자의 급여일수초과후 인지하여 연장승인신청에 대해 사후(안내)통보한 경우 **** 급여일수 초과자 중 연장승인(조건부 포함) 미신청자에 대해 건보부담적용하지 않은 경우 사유 상세 기재

[서식 59]
선택의료급여기관 (신규･변경) 신청서
보장 기관	기관명			기 호
수급 권자	성 명			주민등록번호		‑
	주 소
	신청사유	① 등록 중증질환, 희귀･중증난치질환(결핵포함) 중 하나의 질환으로 상한일수+90일을 초과하여 연장승인을 받으려는 경우( ) ② 만성고시질환 중 하나의 질환으로 상한일수+75일을 초과하여 연장승인을 받으려는 경우( ) ③ 상기 ①, ② 외의 기타 질환(들)으로 상한일수+145일을 초과하여 연장승인을 받으려는 경우( ) ④ 자발적으로 신청하는 경우( )
신규 신청	①선택의료급여 기관명				(기관기호: )
	②추가 선택의료 급여기관명				(기관기호: )
		추가 사유
	③선택 한의원명				(기관기호: )
	④선택 치과의원명				(기관기호: )
변경 (탈퇴) 신청	기존 선택 의료급여기관명				(기관기호: )
	변경 선택 의료급여기관명				(기관기호: )
	변경(탈퇴)사유
위 의료급여기관을 선택의료급여기관으로 신청(변경)합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장･군수･구청장) 귀하
비고 1. 선택의료급여기관에서 외래 진료시 1종수급권자는 본인부담이 없으며, 수급권자가(2종포함) 의료급여 의뢰서 없이 다른 의료급여기관을 이용하는 경우에는 의료비 전액을 본인이 부담하여야 합니다. 2. 추가 선택의료급여기관(②)은 선택의료급여기관(①) 외의 다른 의료급여기관에서 6개월 이상의 진료가 필요한 복합질환자인 경우에 한하여 신청합니다. 3. 선택의료급여기관(①) 또는 추가선택의료급여기관(②)으로 한의원･치과의원을 선택하지 않은 경우 선택한의원(③) 또는 선택치과의원(④)을 지정하여 진료의뢰서 없이 한의원 및 치과의원을 이용할 수 있으며, 이 경우 영 별표에 따른 본인부담금이 부과됩니다. 4. 조건부 연장승인 기간은 급여상한일수를 초과한 연도의 다음연도 말까지입니다. 5. 자발적으로 선택의료급여기관에 참여했다가 탈퇴한 수급권자의 경우 당해연도에 다시 선택의료급여기관 이용을 신청할 수 없으나, 해당 수급권자가 급여상한일수를 초과한 경우에는 선택의료급여기관 당연 적용대상자가 됩니다.

[서식 60]
* 승인번호
선택의료급여기관 적용 통보서
수급자 성명				주민등록번호		‑
수급권자 주소
선택의료급여 기관 이용기간		20 . . . ~ 20 . . .
선택의료급여 기관명 (기호)		①선택의료급여기관		( )
		②추가 선택의료급여 기관		( )
		③선택 한의원		( )
		④선택 치과의원		( )
｢의료급여법 시행규칙｣ 제8조의3제3항에 따라 선택의료급여기관 적용 대상자가 되었음을 통보합니다. 년 월 일 (시장･군수･구청장)
비고 1. 선택의료급여기관 적용대상자로 통보받은 수급권자는 선택의료급여기관 이용기간 동안에는 상기 선택의료급여기관을 이용하여야 합니다. 2. ①선택의료급여기관과 ②추가 선택의료급여기관에서 외래진료를 받거나, 그 선택의료급여기관에서 교부한 처방전으로 의약품을 조제받는 경우에는 본인부담금이 면제됩니다. 다만, ③선택 한의원 및 ④선택 치과의원에서 외래진료를 받거나 그 선택의료급여기관에서 교부한 처방전으로 의약품을 조제받는 경우에는 본인부담금을 지급하여야 합니다. 3. 선택의료급여기관에서 치료하기 어려운 경우, 선택의료급여기관의 주치의의 진료의뢰서를 발부받아 다른 의료급여기관에서 진료를 받을 수 있으나, 진료비의 일부는 본인이 부담을 해야 하고, 의뢰서 없이 다른 병의원을 이용하는 경우에는 의료비 전액을 본인이 부담해야 합니다.

[서식 61] 의료급여법 시행규칙[별지 제4호의2서식] <신설 2007.3.27>
의료급여기관 선택사실 통보서
발급번호
보장기관	기호			기관명
수급권자	성명			주민등록번호
	주소			전화번호
선택의료 급여기관	기관명			기관기호
	주소
위 수급권자가 ｢의료급여법 시행규칙｣ 별표 1에 따라 귀 의료급여기관을 선택의료급여기관으로 선택하였음으로 통보합니다.
년 월 일
의료급여기관장 귀하
(시장･군수･구청장)					인
참고사항
1. 선택의료급여기관에서는 수급권자의 질병･부상에 대한 예방･진단･치료･재활 등을 위한 의료급여를 실시함에 있어 수급권자의 건강증진을 위해 최선을 다해야 합니다. 2. ｢의료급여법 시행규칙｣ 별표 1에 따라 다른 의료급여기관으로 의뢰할 수 있습니다. 다만, 다른 의료급여기관으로 의료급여 의뢰시에는 의뢰사실을 7일 이내에 보장기관에 통보해야 합니다. 3. 선택의료급여기관에서는 다른 제1차의료급여기관으로의 의뢰 및 보장기관에 대한 통보시 진찰료를 지급받으실 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[서식 63] [별지 제20호 서식]

의료급여 (암) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다. ※ 해당란에 ☑표기 (앞면)
산정특례등록번호	*보장기관기재사항		접수일자	*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 □ 신규암 □ 재등록암 □ 중복암
② 진료과목		③ 구분 □ 입원 □ 외래		④ 진단확진일*입원초일이 있는 경우 함께 기재
⑤ 상병명 (□ 원발 □ 전이)		⑥ 상병코드		⑦ 특정기호 V193
⑧ 최종확진방법 ※중복체크가능
□ 1. 조직학적 검사 □ 2. 세포학적 검사 □ 3. 영상검사 □ MRI □ CT (소견 : ) □ Sono □ 기타 ( ) □ 4. □ 특수 생화학적 검사 □ 면역학적 검사 □ 혈액학적 검사 □ 5. 조직검사 없는 진단적 수술 □ 6. 기타( )
⑨ 조직학적 𐄁 세포학적 검사 필수인 상병에서 조직학적 𐄁 세포학적 검사 불가하여 등록기준 미충족한 경우에만 작성* * 상병별 등록기준을 미충족한 경우에는 전문의가 환자상태 및 진료소견을 구체적으로 기재 후 신청서를 발행하여야 함
⑨-1 조직학적 𐄁 세포학적 검사 미실시 사유 ※중복체크가능 □ 1. 전신상태가 ECOG performance status 3 이상인 경우 □ 2. 출혈 위험성이 큰 경우 □ 3. 검사를 위한 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 경우 □ 4. 감염 위험성이 높은 경우 □ 5. 기타( ) ⑨-2 환자상태 및 진료소견(확진의견을 포함하여 구체적으로 기재)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명(기호) : ( ) (직 인) 담당의사(면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 진료받은 사람과의 관계 ( )
시장･군수･구청장 귀하

(뒷면)

개인정보 수집 및 제공 안내

1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담)

2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 이메일주소, 주소, 신청인 성명, 진료받은 사람과의 관계, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 조직학적･세포학적 검사 미실시 사유, 환자상태 및 진료소견을 수집･이용할 수 있습니다.

- 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.

- 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우
산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 “✔” 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 신규암, 재등록암, 중복암 신청 여부를 해당란에 “✔” 표시합니다.

② : 진료과목을 기재합니다.

③ : 입원 또는 외래 여부를 해당란에 “✔” 표시합니다.

④ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재)

⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다.

- (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 “✔” 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑨ : 해당 상병의 등록기준을 확인하여 조직학적 𐄁 세포학적 검사가 필수인 상병에서 조직학적 𐄁 세포학적 검사 불가하여 암 산정특례 등록기준을 미충족한 경우에만 작성합니다. 이 경우에는 전문의가 의료급여 (암) 산정특례 등록신청서를 작성 및 발행해야 합니다.

⑨-1 : 조직학적 𐄁 세포학적 검사가 불가한 사유를 한 가지 이상  “✔” 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑨-2 : 확진 의견을 포함하여 진료내역에 대한 의학적 소견을 구체적으로 기재합니다.

[서식 64] [별지 제20-1호 서식]

의료급여 (희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.	(앞면)
□ 희귀질환 □ 중증난치질환 ※ 해당란에 ☑표기
산정특례번호	*보장기관기재사항	접수일자	*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명	② 세대주 성명
③ 성명	④ 주민(외국인)등록번호
⑤ 휴대전화번호	⑥ 자택전화번호
⑦ 이메일주소	⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 □ 신규등록 □ 재등록
② 진료과목	③ 구분 □ 입원 □ 외래	④ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
⑤ 상병명	⑥ 상병코드	⑦ 특정기호
⑧ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
□ 1. 영상검사 □ X-ray □ CT □ Sono □ MRI □ 기타 ( )
□ 2. 특수생화학/면역학, 도말/배양검사 등
□ 3. 유전학적 검사
□ 4. 조직학적 검사
□ 5. 임상적 소견
□ 6. 기타 ( 검사 )
⑨ 질병정보 – 가족력 ※ 희귀질환(극희귀･상세불명 희귀･기타염색체 이상질환 포함) 필수
□ 없음 □ 있음 ( □ 조부 □ 조모 □ 외조부 □ 외조모 □ 부 □ 모 □ 동성형제 □ 이성형제 □ 자 □ 녀 )
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계	( )
시장･군수･구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 “✔” 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 신규등록 또는 재등록 신청 여부를 해당란에 “✔” 표시 합니다.

② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.

③ : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 구분을 해당란에 “✔” 표시 합니다.

④ : 최종확진방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아 숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재)

⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다.

- (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 “✔” 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑨ : 가족력 여부를 해당란에 “✔” 표시 합니다.

- 가족력이 없는 경우 ‘없음’에 표시하고, 있는 경우 ‘있음’에 표시 후 해당 사항을 체크합니다.

의료급여 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 희귀질환 및 중증난치질환의 치료에 소요되는 고액 진료비 부담 완화

2. 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 등록대상

- 희귀질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 희귀질환 환자

- 중증난치질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4의2]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 중증난치질환 환자

※ 신생아의 호흡곤란(상병코드 P22.0) 상병은 생후 24개월 이내 신청 가능, 최초 등록 후 재등록 불가

인체면역바이러스질환(상병코드 B20~B24)는 등록하지 않고 산정특례 적용

3. 해당 희귀질환 및 중증난치질환으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제

※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일로부터 5년째 되는 날의 전날(상세불명희귀질환의 경우 적용시작일로부터 1년째 되는 날의 전날)

[서식 65] [별지 제20-2호 서식]

의료급여 (결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.							(앞면)
□ 결핵 □ 중증화상 ※ 해당란에 ☑표기
산정특례번호	*보장기관기재사항		접수일자			*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 진료과목		② 구분 □ 입원 □ 외래			③ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
④ 상병명		⑤ 상병코드			⑥ 특정기호
⑦ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
□ 1. 영상검사 □ X-ray □ CT □ Sono □ MRI □ 기타 ( ) □ 2. 도말/배양검사 □ 도말 □ 배양 □ 3. 조직학적 검사 □ 4. 임상적 소견 ( ) □ 5. 기타 ( 검사)
⑧ (결핵만 해당) 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우, 해당사항 체크 ※ 중복 체크 가능
□ 없음 □ 있음 (□ 1.영상검사 □ 2.도말/배양검사 □ 3.조직학적 검사 □ 5.기타)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계				( )
시장･군수･구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

※ 결핵치료를 위하여 수급권자가 여러 의료급여기관에서 의료급여를 받는 경우에는 의료급여기관마다 산정특례 등록 신청서를 수급권자의 보장기관에 제출하여야 합니다.

※ 결핵 산정특례 등록은 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 질병관리청에 신고여부 확인 후 승인처리 됩니다.

(결핵 산정특례 등록 신청 시, ‘결핵환자 등 신고･보고서’ 제출 필수)

작 성 방 법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 “✔” 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.

② : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 여부를 해당란에 “✔” 표시 합니다.

③ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재)

④,⑤,⑥ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑦ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재하시기 바랍니다.

- (검사항목) 1~5에 해당하는 내역을 “✔” 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑧ : (결핵만 해당) 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우에 한하여 기재하며, 해당 검사내역에 “✔” 표시 합니다.

의료급여 결핵 및 중증화상 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 결핵 및 중증화상 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화

2. 결핵/중증화상 산정특례 등록대상

- 결핵 :「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]의 해당 상병(A15~A19,U84.3)으로 확진된 결핵 환자

- 중증화상 :「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표3]의 체표면적 및 깊이기준을 충족하거나 특정부위의 화상 환자

3. 해당 결핵 및 중증화상으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제

※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

4. 적용기간

- 결핵 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

- 중증화상 : 등록일로부터 1년

※ 단, 중증화상의 경우 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음

[서식 66]

건강보험 산정특례 등록 확인 요청 공문 서식 예시

< 지방자치단체에서 요청하는 서식 >

연 번	성 명	주민등록번호	비 고
1	홍길동
2
3
4
5	성춘향

< 공단에서 회신하는 서식 >

연 번	성 명	상병코드	상병명	적용시작일
1	홍길동	V001	인공신장투석실시당일	2009.7.1
2
3
4	김희귀	P220	신생아 호흡곤란 증후군	2009.10.1
5	성춘향			미등록자

※ 지방자치단체에서 공단에 확인 요청하는 방법

○ 문서형태로 공단지사에 확인 요청하되 전자결재 활용함(오류 발생 시 팩스 사용가능, E‑mail 활용 금지)

○ 환자에 대한 정보는 성명과 주민등록번호만 공단에 제공(반드시 개인별 연번 부여하되 별첨 서식 활용)

○ 의료급여 희귀질환, 중증난치질환자 등록제 이외의 사항에 대한 제공 불가능

□ 공단에서 확인 요청서에 대해 제공하는 방법

○ 지자체에 제공하는 희귀질환, 중증난치질환자의 등록정보는 성명과 상병코드, 상병명, 적용시작일에 한함(요청문서와 동일하게 반드시 개인별 연번 부여하되 별첨 서식 활용)

− 마이오피스로 결재(부장 전결)를 득하여 전자 발송(오류 발생 시 팩스 사용가능, E‑mail 활용 금지)

[서식 67] [의료급여수가의 기준 및 일반기준 별지 제21호 서식]
의료급여 틀니 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞면)
등록번호	상악		접수일자
하악
② 수급권자	성명	주민등록번호	종별
주소( )	휴대전화
자택전화	등록결과 ■ 문자서비스(SMS) 통보방법 ※ 의료급여기관에서 등록 결과 확인 가능
③ 의료급여기관 확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실	상병기호	K08.1
시술시작일 (신청서발급일)
확인사항	(1) 시술 부위	□ 상악 □ 하악
(2) 틀니 종류	□ 완전틀니 (레진상) □ 완전틀니 (금속상)	□ 부분틀니
(3) 임시틀니 여부	□ 제작 □ 미제작
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
의료급여기관기호, 명칭 :	,	(의료급여기관 직인)
담당의사 면허번호, 성명 :	,	(서명 또는 인)
의료급여법 제10조 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 의료급여 틀니대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인	(서명 또는 인)
수급권자와의 관계	( )	전화번호	( )
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

노인틀니 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상으로

‑ 완전틀니(레진상,금속상)는 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 어르신 이

‑ 부분틀니는 상악 또는 하악에 부분 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 어르신에게 의료급여가 적용됩니다.

▪ 의료급여가 적용되는 틀니는 레진상  및 금속상 완전틀니(귀금속이 포함된 틀니는 제외)와 클라스프(고리) 유지형 부분틀니 입니다.

▪ 의료급여 대상자 본인부담금은 1종수급권자 급여비용총액의 5%, 2종수급권자 15%로, 각  단계별 비율로 부담합니다.

단계	완전틀니			부분틀니
	진료내용	비율(%)(누적)		진료내용	비율(%) (누적)
		레진상	금속상
1	진단･치료계획	15	13	진단･치료계획	12.28
2	인상 채득	25 (40)	27 (40)	지대치 형성 및 인상 채득	13.86 (26)
3	악간 관계 채득	15 (55)	21 (61)	금속구조물 시적	29.50 (55)
4	납의치 시적	20 (75)	17 (78)	최종 악간 관계 채득	8.51 (65)
5	의치장착･조정	25(100)	22(100)	납의치 시적	8.42 (73)
6				의치장착･조정	27.43(100)

▪ 틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능 합니다.

‑ 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리행위는 보험적용되며, 기존 레진상 및 금속상 완전틀니 또는 클라스프 부분틀니가 있는 분도 유지관리행위가 보험 적용 됩니다.

▪ 틀니 급여주기는 7년(악당)에 1회입니다.

‑ 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년 이내에 환자 부주의로 새로 틀니를 제작 할 경우는 비급여로 적용됩니다.

▪ 임시틀니(완전)는 완전틀니(레진상,금속상) 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우, 임시틀니(부분)는 클라스프 부분틀니 제작을 전제로 음식섭취 또는 대외활동이 어려워 제작을 원하는 경우 의료급여가 적용됩니다.(본인부담률 1종 5%, 2종 15%)

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. ‘재등록’은 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수 있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 시･군･구청으로 제출하여야 합니다.

2. ② 의료급여기관 확인란 확인사항의 (1)~(2)번이 모두 확인되어야 의료급여 틀니 대상자로 등록이 가능합니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다.

4. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① : 처음 의료급여 틀니 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 의료급여 틀니를 7년 이내에 재제작하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다.

② : 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

‑ 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

‑ 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 틀니대상자 등록 결과가 통보됩니다.

③ : 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

‑ 시술시작일은 1단계 진료일이나 임시틀니 시작일을 정확히 기재하여야 합니다.

④ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

‑ 수급권자 : 만65세 이상 의료급여수급권자

‑ 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계 혈족 및 배우자의 형제자매

10mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식 68] [의료급여수가의 기준 및 일반기준 별지 제22호 서식]
의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	등록 번호	□ 상악		틀니 종류		시술 시작일
□ 하악
수급권자 정보	성명	종별
주민번호	전화번호
의료급여기관 정보	의료급여기관기호	의료급여기관명	전화
□ ②변경	변경신청	신청구분	□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청 □ 기타
사유기재
변경내용	항목	변경 전	변경 후
(변경항목기재)
□ ③해지	해지신청	신청구분	□ 수급권자 요청
사유기재
※ 시술시작일로부터 7년간 급여가 제한됩니다.
□ ④취소	취소신청	신청구분	□ 의료급여기관 요청
시술시작여부	□ 시술시작하지 않음 □ 시술 진행 중(취소처리불가)
사유기재
위와 같이 의료급여 노인틀니 대상자 변경/해지/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	□의료급여 기관	의료급여기관명(기호) :	( )	(직인)
담당의사(면허번호) :	( )	(서명 또는 인)
□수급권자	⑤ 신청인 :	(서명 또는 인)
수급권자와의 관계	( )	전화번호	( )
시장･군수･구청장 귀하
유의사항
1. 의료급여기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※ 시술부위, 틀니종류에 대한 변경 : 시군구에 취소신청 후 의료급여기관에서 다시 등록합니다. 3. ③‘해지’는 수급권자 요청에 의해서만 가능하며, 7년간 급여가 제한되므로 신중히 결정하셔야 합니다. 4. ④‘취소’는 의료급여기관 요청에 의해서만 가능하며, 시술이 시작되지 않았을 경우 가능합니다.
작성방법
① : 의료급여 틀니 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. ‑ 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. ‑ 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④ : 등록된 내용을 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑤ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. ‑ 수급권자 본인 ‑ 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식 69] [의료급여수가의 기준 및 일반기준 별지 제24호 서식]
의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등록 내역	시술부위	□상악 □하악	시술행위 항목				시술 등록일자
	수급권자 정보	성명				주민등록번호
	의료급여기관 정보	의료급여기관기호				의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 틀니 유지관리행위 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	의료급여기관명(기호) : 전화 :				( ) ( )				(직인)
	담당의사(면허번호) :				( )				(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
유의사항
1. 틀니 유지관리 행위를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘틀니 유지관리 행위’ 내용을 기재합니다. ‑ 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. ‑ 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식 70] [의료급여수가의 기준 및 일반기준 별지 제27호 서식]
의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서 ①(□ 신규 □ 재등록)
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞면)
등록번호				접수일자
②수급권자	성명		주민등록번호				종별
	주소 ( )						전화번호
③ 의료 급여기관 확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실			상병기호		K08.1
	시술시작일
	치식번호	* 치식번호: 우상(11~18), 좌상(21~28), 좌하(31~38), 우하(41~48)
	재등록 ※ 재등록시에만 작성합니다.	재등록 구분	의료급여기관 구분				재등록 시술 시작 단계
			□ 동일 의료급여기관 재등록				□ 2단계
			□ 타 의료급여기관 재등록				□ 1단계 □ 2단계 □ 3단계
		재등록 사유 □ 2단계 시술 실패(골유착실패) □ 의료급여기관 폐업 등 불가피한 사유로 진료진행이 불가한 경우
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
	년 월 일
	의료급여기관 기호, 명칭 :			,				(의료급여기관 직인)
	담당의사 면허번호, 성명 :			,				(서명 또는 인)
의료급여법 제10조 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 의료급여 치과임플란트 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
수급권자와의 관계				( )		전화번호		( )
시장･군수･구청장 귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

의료급여 치과임플란트 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상 부분무치악 어르신(완전무치악 제외)에게 분리형 식립재료와 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트에 한하여 의료급여 적용이 됩니다.

▪ 상･하악 구분 없이 1인당 평생 2개 이내에서 급여가 가능합니다.
(2015.6.30.이전 : 구치부에 제한 적용)

▪ 의료급여 대상자의 본인부담금은 의료급여비용 총액의 1종 수급권자는 10%,  2종 수급권자는 20%입니다.

▪ 분리형 식립재료의 고정체(Fixture), 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover screw, Healing abutment 등) 및 보철수복재료는 찬11 치과임플란트 소정 점수에 포함되어 별도 산정할 수 없습니다.

▪ 치과임플란트의 사후점검기간은 보철 장착 후 3개월(진찰료만 부담)까지 입니다.

▪ 치과임플란트 시술 시 필요에 따라 시행하는 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다.

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. 재등록은 같은 치식번호에 한해서 가능합니다. 동일 의료급여기관 재등록은 ‘2단계 시술 실패(골유착 실패)’인 경우에만 가능합니다.

2. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다.

3. 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① 처음 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 치과 임플란트를 재시술하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다.

② 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

‑ 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

‑ 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재).

③ 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

‑ 시술시작일은 1단계 진료일을 정확히 기재하여야 합니다. 재등록 건은 재등록 시술시작단계의 시술 시작일을 기재합니다.

‑ 치식번호는 변경할 수 없으므로 신중히 기재합니다.

④ 보장기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다.

‑ 임플란트 대상자 본인 : 만65세 이상 의료급여수급권자

‑ 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식 71] [의료급여수가의 기준 및 일반기준 별지 제28호 서식]
의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	등록 번호		치식 번호		시술 시작일
수급권자 정보	성명	종별
주민번호	전화번호
의료급여 기관 정보	의료급여기관기호	의료급여기관명	전화
□ ②시술 중지	중지신청	시술중지일
사유	□ 2단계 시술 실패(골유착 실패)
□ ③변경	변경신청	신청구분	□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청 □ 기타
사유기재
변경내용	항목	변경 전	변경 후
(변경항목기재)
□ ④해지	해지신청	사유기재
※ 해지신청건도 치과임플란트 보험인정 개수에 포함됩니다.
□ ⑤취소	취소신청	사유기재
위와 같이 의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	□의료급여기관	의료급여기관명(기호) :	( )	(직인)
담당의사(면허번호) :	( )	(서명 또는 인)
□수급권자	⑥ 신청인 :	(서명 또는 인)
수급권자와의 관계	( )
시장･군수･구청장 귀하
유의사항
1. 의료급여기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. ② 시술중지는 등록한 의료급여기관 요청에 의해서만 가능하며, 3단계 시술 후에는 ‘시술중지’를 하실 수 없습니다. 3. ③ 변경은 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※ 치식번호에 대한 변경 : 보장기관에 취소신청 후 보장기관에서 다시 등록합니다. 4. ④ 해지는 수급권자 요청에 의해서만 가능하며, 치과임플란트 평생 인정개수에 포함되므로, 신중히 결정하셔야 합니다. 5. ⑤ 취소는 요양기관 요청에 의해서만 가능합니다.
작성방법
① 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. ‑ 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. ‑ 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④, ⑤ 등록된 내용을 시술중지, 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑥ 보장기관에 신청은 본인 또는 가족이 하실 수 있습니다. ‑ 임플란트 대상자 본인 : 만75세 이상 의료급여 수급권자 ‑ 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식 72]
의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.										(앞면)
①수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호			□ 주민등록번호 없음 • 생년월일: 년 월 일 • 성 별: □남자 □여자 • 쌍태아인 경우: □첫째 □둘째 □셋째
	등록결과 SMS통보여부 □ 동의 □ 미동의
	주소 ( )
②보호자 * 수급권자 주민등록 번호 없음에 체크한 경우만 보호자란 작성	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		수급권자와의 관계
	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		수급권자와의 관계
③의료급여기관 확 인 란	□ 구순구개열 대상자	상병기호				상병명
		확인사항	□ 편측성 □ 양측성			진단일자
		진단내용
	□ 희귀질환 대상자*	* 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자로서 희귀질환 산정특례대상(등록이력 포함)으로 등록된 자
		상병기호				상병명
		확인사항	□ 편측성 □ 양측성			진단일자
		진단내용
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:				( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:				( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 구순구개열 대상자 여부, 희귀질환 대상자 여부, 상병기호, 상병명, 확인사항, 진단일자, 진단내용을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 제도 안내

1. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 급여대상

- 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자

- 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자로서 희귀질환 산정특례대상(등록이력 포함)으로 등록된 자

※ 희귀질환 산정특례 대상자가 기간 내 재등록을 완료해야 계속해서 산정특례 혜택을 적용받을 수 있습니다.

2. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 본인부담률

-「의료급여법 시행령」[별표1] 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위

- 산정특례 등록 후 해당 희귀질환으로 진료받는 경우 본인부담률 : 없음

※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

-  등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

① 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 주민등록번호가 없는 신생아의 경우 ☑주민등록번호 없음 으로 표시하고, 해당사항을 기입･체크합니다.

추후 ’의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서’로 수급권자 주민등록번호를 변경 신청해야 합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자(대리인)의 연락 가능한 자택전화번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자 주소를 기재합니다.

② 보호자

- 수급권자 주민등록번호가 없는 경우 보호자 1인 이상의 인적사항을 기재합니다.

③ 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명, 확인사항에 따라 세부 시술 행위의 신청 가능 횟수가 달라지므로 정확하게 기재합니다.

- 구순구개열 대상자와 희귀질환 대상자 중 한 가지만 선택하여 내용을 기재합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 73]
의료급여 술전유아악정형장치치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.											(앞면)
등록번호					접수일자
①수급권자	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호				□ 주민등록번호 없음 • 생년월일: 년 월 일 • 성 별: □남자 □여자 • 쌍태아인 경우: □첫째 □둘째 □셋째
	주소 ( )
②보호자 * 수급권자 주민등록번호 없음에 체크한 경우만 보호자란 작성	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		수급권자와의 관계
	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		수급권자와의 관계
③의료급여 기관 확 인 란	상병기호			상병명				시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 예비인상, 주인상채득 및 장치제작
		□ Nasal Stent 제작 (□ 편측 Stent □ 양측 Stent)
		□ PIOA or PNAM 치료
		□ 구순봉합수술 전 최종결과 검사
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:					( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:					( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 술전유아악정형장치치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인					(서명 또는 인)
					수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료

교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 주민등록번호가 없는 신생아의 경우 ☑주민등록번호 없음 으로 표시하고, 해당사항을 기입･체크합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택전화번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

② 보호자

- 대상자 등록 시에 수급권자의 주민등록번호 없이 보호자의 정보로 등록한 경우, 등록한 보호자의 인적사항을 정확하게 기재합니다.

③ 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다.

- 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다.

- 예비인상, 주인상채득 및 장치제작은 편측성 환자는 2회, 양측성 환자는 3회까지 신청 가능합니다.

- Nasal stent 제작은 편측성 환자는 2회, 양측성 환자는 3회까지 신청 가능합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 74]

의료급여 악궁확장 교정치료 등록 신청서

( □ 신규    □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 )

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.

(앞면)

등록번호

접수일자

①수급권자

증번호

성명

주민등록번호

전화번호

휴대전화

주소 (         )

②의료급여

기관

확 인 란

상병기호

상병명

시술시작일

진료단계

□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립

□ 인상채득 및 장치제작 (□ 고정식  □ 가철식)

□ 악궁확장 치료 (□ 고정식  □ 가철식)

□ 재평가 및 확장장치 재제작 (□ 고정식  □ 가철식)

□ 악궁확장 치료 종료 및 보정

□ 고정식 설측호선 유지장치 제작

□ 가철식 유지장치 제작

위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.

년       월      일

의료급여기관명(기호):

전화번호:

(            )

(의료급여기관 직인)

담당의사 (면허번호/전문의자격번호):

담당의사 전문과목:

(         /       )

(서명 또는 인)

위와 같이 의료급여 악궁확장 교정치료 등록을 신청합니다.

년       월       일

③신청인

(서명 또는 인)

수급권자와의 관계:

1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담)

2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)

-  보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다.

-  보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.

시장･군수･구청장 귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수습권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

② 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다.

- 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다.

- 인상채득 및 장치제작, 악궁확장치료는 확장장치 종류에 구분 없이 각 1회만 신청 가능합니다.

- 재평가 및 확장장치 재제작은 확장장치 종류에 구분 없이 최대 5회까지 신청 가능합니다.

-  고정식 설측호선 유지장치 제작, 가철식 유지장치 제작은 각 1회 신청 가능하며, 재제작은 유지장치 종류에 구분 없이 1회만 가능합니다.

③ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 75]
의료급여 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 등록 신청서 ① ( □ 신규 □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 □ 재시술 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
②수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
③의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 교정장치 부착
		□ 치아배열
		□ 마무리조절
		□ 교정치료 종료 및 보정
		□ 고정식 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3)  최근 5년간 교정치료 진료 실적이 ｢치과 전공의의 연차별 수련 교과과정｣의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의
등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 등록유형

- 재시술 등록은 교정치료 결과가 적절하게 유지되지 못할 경우에 신청 가능하며, 신청서와 의사소견서를 보장기관에 제출하여야 합니다.

② 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

③ 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다.

- 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다.

- 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 교정장치 부착, 치아배열, 마무리조절, 교정치료 종료 및 보정은 환자의 상황에 따라 1회에 한하여 재시술 가능합니다.

- 유지장치 재제작은 신규, 재시술 과정 통틀어 유지장치 종류에 구분 없이 3회까지 신청 가능합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 76]
의료급여 악정형 교정치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 인상채득 및 구강 내 장치 제작
		□ 악정형 치료
		□ 재평가 및 구강 내 장치 재제작
		□ 악정형 치료 종료 및 보정
		□ 구외장치 교체
		□ 고정식 설측호선 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 악정형 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식 77]
의료급여 성장관찰 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.									(앞면)
등록번호						접수일자
①수급권자	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②의료급여기관 확 인 란	상병기호					상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:				( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:				( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 성장관찰 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를
반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

② 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다.

- 성장관찰은 최대 3회까지 신청 가능합니다.

③ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 78]
의료급여 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록 신청서 ① (□ 신규 □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 □ 재시술 □ 의료급여기관 이동)
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
②수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
③의료급여 기관 확인란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 교정장치 부착
		□ 치아배열
		□ 마무리조절
		□ 발치 공간 폐쇄 및 재평가
		□ 교정치료 종료 및 보정
		□ 골신장술을 동반한 교정치료
		□ 악교정수술을 동반한 교정치료
		□ 고정식 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	의사소견
		□ ‘의료급여기관 이동’ 또는 □ ‘발치 공간 폐쇄 및 재평가’에 체크한 경우만 작성
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다.

① 등록 유형

- 재시술 등록은 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우 1회에 한하여 추가로 신청 가능하며, 신청서와 의사소견서를 보장기관에 제출하여야 합니다.

- 의료급여기관 이동은 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’ 중 불가피한 사유(이사, 학업 등)로 의료급여기관을 변경하여 치료하는 경우로 의료급여기관 등록 신청이 불가하므로 ‘등록신청서’를 작성하여 보장기관에 제출·등록 신청하여야 합니다.

② 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

- 등록결과 통보 등을 위해 수급권자 또는 보호자의 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다.

- 신청 시점에서의 수급권자의 주소를 기재합니다.

③ 의료급여기관 확인란

- 상병기호와 상병명을 정확하게 기재하고, 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다.

- ‘의료급여기관 이동’ 또는 ‘발치 공간 폐쇄 및 재평가’에 체크한 경우에는 의사소견을 반드시 기재합니다.

- 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 교정치료 종료 및 보정은 환자의 상황에 따라 1회에 한하여 재시술 등록 가능합니다.

- 유지장치 재제작은 신규, 재시술 과정 통틀어 유지장치 종류에 구분 없이 최대 3회까지 신청 가능합니다.

- 교정장치 부착, 치아배열, 마무리조절의 경우 한 악당 2개 이상 치아(사랑니, 과잉치 제외)의 발치 또는 선천적 결손치 공간에 발치 공간 폐쇄 및 재평가를 한 경우에 1회에 한하여 별도 산정하되, 상악과 하악 동시에 실시하여도 1회만 산정합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 79]
의료급여 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 의료급여기관 폐업으로 재등록 □ 치조골 이식술 실패 시 추가 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수급권자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②의료급여 기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	확인사항	□ 편측성 □ 양측성
	진료단계	□ 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계,【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
6
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3)  최근 5년간 교정치료 진료 실적이 ｢치과 전공의의 연차별 수련 교과과정｣의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

* 교정치료: 술전유아악정형장치치료, 악궁확장 교정치료, 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료. 악정형 교정치료, 성장관찰, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 치조골 이식술을 위한 구개측 호선

6. 치료계획서는 의료급여기관 폐업 등으로 선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 진행이 불가능한 경우, 새로운 의료급여기관에서 해당 교정치료* 등록신청서와 함께 제출합니다.

작 성 방 법

① 치료계획서 유형

- 대상자 등록내역 변경 : 진단에 의해 상병명이 변경되는 경우 등

- 교정치료 재등록 : 요양기관 폐업 등으로 새로운 요양기관에서 재등록하는 경우

② 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

③ 구분

- 대상자 등록내역 변경 시에는 “의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서” 및 증빙서류를 필수로 첨부합니다.

- 교정치료 재등록 시에는 치료 단계(참1~참7)를 1개 이상 표시합니다.

④ 향후 치료계획

- 대상자 등록내역 변경 시에는 치과교정 및 악정형치료의 전반적인 계획을 작성합니다.

- 교정치료 재등록 시에는 해당 교정치료에 대한 계획을 작성합니다.

[서식 80]
의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.														(앞면)
① 등 록 내 역	수급권자		성명						증번호
			주민(외국인)등록번호						전화번호
	보호자 * 등록시 수급권자의 주민등록번호 없음으로 신청한 경우만 작성		성명						증번호
			주민등록번호						전화번호
	의료급여기관 정보		의료급여기관기호				의료급여기관명					전화번호
□ ②변경		변경신청		□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청						변경사유
		변경내용		항목		변경 전					변경 후
□ ③취소		취소신청 (의료급여기관 요청)		취소사유
위와 같이 의료급여 선천성 악악면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인		□의료급여기관			의료급여기관명(기호):			( )					(기관 직인)
					담당의사(면허번호):			( )					(서명 또는 인)
		□수급권자			④신청인:			(서명 또는 인)
								수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소, 신청인 성명, 수급권자와의 관계를 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3)  최근 5년간 교정치료 진료 실적이 ｢치과 전공의의 연차별 수련 교과과정｣의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

1. 의료급여기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 실시인력*으로 등록된 치과의사의 서명이 있어야 합니다.

2. 변경/취소가 필요한 항목을 정확하게 기재하여야 합니다.

3.  주민등록번호 없이 보호자 정보로 등록한 경우 출생신고 후 부여받은 주민등록번호로 변경 신청해야 합니다. (전산에서 확인이 가능한 경우에는 증빙서류 제출 불필요)

4.  등록신청서 상 [의료급여기관 확인란]의 내용 변경 시 신청서 및 진료기록부 등 확인가능한 서류를 제출하여야 합니다.

5. 교정치료 별 진료단계가 등록되어 있는 경우에는 취소신청이 불가능합니다.

작 성 방 법

① 등록내역

- 등록된 수급권자 및 보호자 정보를 정확하게 기재합니다.

② 변경 / ③ 취소

- 해당하는 항목에 ☑ 표시하고 변경/취소 내역을 정확하게 기재합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- 「민법」제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

[서식 81]
의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 교정치료 시술중지/변경/취소 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.	(앞면)
① 등 록 내 역	등록번호		교정치료		시술 시작일
수급권자	성명	증번호
주민(외국인)등록번호	전화번호
보호자 * 등록시 수급권자의 주민등록번호 없음으로 신청한 경우만 작성	성명	증번호
주민등록번호	전화번호
의료급여기관 정보	의료급여기관기호	의료급여기관명	전화번호
② 시술중지	중지신청	시술중지일
사유
③ 변경	변경신청	□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청	변경사유
변경내용	변경 전	변경 후
④ 취소	취소신청 (의료급여기관 요청)	취소내역		취소사유
청구여부	□ 청구안함 □ 청구함(자진환수내역 첨부)
위와 같이 의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 교정치료 시술중지/변경/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	□의료급여기관	의료급여기관명(기호):	( )	(기관 직인)
담당의사(면허번호):	( )	(서명 또는 인)
□수급권자	④신청인:	(서명 또는 인)
	수급권자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 신청인 성명, 수급권자와의 관계를 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1. 의료급여기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 실시인력*으로 등록된 치과의사의 서명이 있어야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

2. 시술중지/변경/취소가 필요한 교정치료 별 진료단계 행위를 정확하게 기재하여야 합니다.

3. ② 시술중지**는 대상자 등록한 의료급여기관 요청에 의해서만 가능합니다.

** 시술중지 유형

❶ 교정치료 결과가 적절하게 유지되지 못하여 재시술이 필요한 경우 (해당 교정치료:3개)

- 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 / 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 / 치조골 이식술을 위한
구개측 호선

❷ 요양기관의 폐업 등으로 진료 진행이 불가능한 경우

4. ③ 변경은 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ‘시술시작일 변경’의 경우 진료기록지 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다.

5. 취소는 의료급여기관의 요청에 의해서만 가능하며, 이미 의료급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 의료급여비용 자진환수 후 환수내역을 첨부하여야 합니다.

작 성 방 법

* 등록번호는 의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 등록 신청에 따라 부여받은 번호로 의료급여기관에서 기재합니다.

① 등록내역

- 등록된 수급권자 및 보호자 정보를 정확하게 기재합니다.

② 시술정지 / ③ 변경 / ④ 취소

- 해당하는 항목에 ☑ 표시하고 시술정지/변경/취소 내역을 정확하게 기재합니다.

④ 신청인

- 신청인은 본인 또는 수급권자의 가족만 해당됩니다.

- 「민법」제779조에 따른 가족의 범위

(1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매

(2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(첨부 서식 1)
의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 치료계획서 ➀( □ 대상자 등록내역 변경 □ 교정치료 재등록 )
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.										(앞면)
저
②수급권자	증번호			성명			주민등록번호
의료급여 기관 확인란	상병기호					상병명
	③구분	대상자	□ 대상자 등록내역 변경 ※ 대상자 등록내역 변경시에만 뒷면 ‘작성방법 ③구분에 따라 작성하여 첨부						시술시작일
		교정치료	□ 참1. 술전유아악정형장치치료
			□ 참2. 악궁확장 교정치료
			□ 참3. 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료
			□ 참4. 악정형 교정치료
			□ 참5. 성장관찰
			□ 참6. 고정식 교정장치를 이용한 교정치료
			□ 참7. 치조골 이식술을 위한 구개측 호선
	④향후 치료계획
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:				( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호):				( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료에 대한 치료계획서를 제출합니다. 1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 증번호, 수급권자 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 【의료급여기관 확인란】에 기록된 상병기호, 상병명을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.

* 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사

1) 치과교정과 전문의

2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우

3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이 ｢치과 전공의의 연차별 수련 교과과정｣의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우

4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료등록이 원천 취소될 수 있습니다.

5.  대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

* 교정치료: 술전유아악정형장치치료, 악궁확장 교정치료, 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료. 악정형 교정치료, 성장관찰, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 치조골 이식술을 위한 구개측 호선

6.  치료계획서는 의료급여기관 폐업 등으로 선천성 악안면 기형 치과교정 및 악정형치료 진행이 불가능한 경우, 새로운 의료급여기관에서 해당 교정치료* 등록신청서와 함께 제출합니다.

작 성 방 법

① 치료계획서 유형

- 대상자 등록내역 변경 : 진단에 의해 상병명이 변경되는 경우 등

- 교정치료 재등록 : 요양기관 폐업 등으로 새로운 요양기관에서 재등록하는 경우

② 수급권자

- 수급권자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다.

③ 구분

- 대상자 등록내역 변경 시에는 “의료급여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록내역 변경/취소 신청서” 및 증빙서류를 필수로 첨부합니다.

- 교정치료 재등록 시에는 치료 단계(참1~참7)를 1개 이상 표시합니다.

④ 향후 치료계획

- 대상자 등록내역 변경 시에는 치과교정 및 악정형치료의 전반적인 계획을 작성합니다.

- 교정치료 재등록 시에는 해당 교정치료에 대한 계획을 작성합니다.

[서식 82] [의료급여수가의 기준 및 일반기준 별지 제26호 서식]
의료급여 치석제거 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술정보		급여항목 치석제거		시술일자
	수급권자 정보		성명		주민등록번호
	의료급여기관 정보		의료급여기관기호		의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 치석제거 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관		의료급여기관명(기호) : 전화 :		( ) ( )		(직인)
		담당의사(면허번호) :		( )		(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
유의사항
1. 치석제거를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘치석제거’ 내용을 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식 83]

상해요인조사 처리실적 보고서

(0000년 ○○분기)

(단위 : 천원)

구 분		통 보		조 사 처 리 결 과
				정 당 급 여		부당이득 환 수 액		구상권		결 정 유 예
		건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
총 계
계	소 계
보장 기관 조사 대상	1/4분기
	2/4분기
	3/4분기
	4/4분기
공단 조사 대상	소 계
	1/4분기
	2/4분기
	3/4분기
	4/4분기

[서식 84]

기     관     명

우          주소                   /전화(      )                 /전송(     )

과            과장              사무관             담당자

문서번호

수    신  국민건강보험공단○ ○○지사장

참    조

제    목  정산진료비 지급 청구

건강보험(의료급여) 대상자가 의료급여증(건강보험증)을 부당하게 사용하여 발생된 진료비에 대하여 아래와 같이 청구하니 정산지급하여 주시기 바랍니다.

< 정산진료비 지급 청구 내역 >

청구금액			금융기관명	계좌번호	예금주	비 고
계	지역분	직장분
						※ 붙임자료 참고

첨부 : 정산진료비 청구 세부내역○ 부.  끝

20   .    .

○○○ 시･군･구청장  (인)

[서식 85]

기     관     명

우          주소                   /전화(      )                 /전송(     )

과            과장              사무관             담당자

문서번호

수    신  국민건강보험공단○ ○○지사장

참    조

제    목  중복청구･사망상실자 등 의료급여비 환수의뢰

중복청구 및 사망상실자에 대한 의료급여비를 확인한 결과 의료급여기관에서 부당･허위청구하였음을 확인하였기에 아래와 같이 그 처리결과를 통보하니 해당 의료급여기관에 지급할 의료급여비용에서 상계환수하여 주시기 바랍니다.

< 의료급여비용 처리내역 >

일련 번호	전 산 관리번호		수진자	처 리 결 과						유형
	전 산 관리번호	보조번호		결정 일자	처리 구분	처리 사유	적용 개시일	적용 일수	결정 금액

끝.

20   .    .

○○○ 시･군･구청장  (인)

[서식 86]

기     관     명

우          주소                   /전화(      )                 /전송(     )

과            과장              사무관             담당자

문서번호

수    신  국민건강보험공단 이사장

참    조  의료급여부장

제    목  현지조사 등에 의한 의료급여비용 환수 의뢰

의료급여기관 현지조사 등에 의해 부당한 방법으로 지급받은 의료급여비용에 대하여 해당 의료급여기관에 급여비용지급시 이를 상계한 후 지급하시기 바랍니다.

< 현지조사 등에 의한 의료급여비 환수의뢰 내역 >

대표자 (주민번호)	의료급여기관명(기호)	환수의뢰 금액
	○○○병원외○ ○개 의료급여기관	의료급여기관별 환수금액은 심사평가원에서 통보한 기관 부담금 및 본인부담환급금

끝.

20   .    .

○○○ 시･군･구청장  (인)

[서식 87]
본 인 부 담 금 환 급 신 청 서
세대주 성명				주민등록번호
수급권자 성명				주민등록번호
주 소
진 료 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)
의료급여기관명				주 소
건강 보험 급여 비용	급여비용총액
	본인부담금
	진료구분	입원 ( ) 외래( )
거래 금융기관			계좌번호			예금주
의료급여 수급기간 중 건강보험을 사용하여 발생한 본인부담금 환급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 주 소 : 주민등록번호 : 수급권자와의 관계 : 연락처 : (시장･군수･구청장) 귀하

[서식 88] [의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 별지 제11호서식]
의료비 반환 신청서
(앞 쪽)
접수번호			접수일자		처리일자			처리기간	14일
신 청 인		성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
		전화번호					의사상자와의 관계
		주소
		계좌번호
의 사 상 자		성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
		전화번호					직업
		주소
의사상행위 일자
의사상자 인정결정일
진료기관
진료기간
｢의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률｣ 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 의사상자 인정결정 전에 지급한 의료비의 반환을 신청합니다.
년 월 일
						신청인 (서명 또는 인)
시장･군수･구청장				귀하
신청인 제출서류	1. ｢의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제4조에 따른 의사상자 인정결과 통보서 또는 의사상자 증서 사본 1부 2. 의료기관이 발행한 진료비 영수증 사본 1부 3. 신청인과 의사상자의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 사실혼관계･친생자관계 존재확인의 소 판결문 등의 서류 1부(주민등록표 등본으로 그 관계를 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다)									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

[서식 89]

부당이득금 및 구상금 관리현황

(단위 : 천원)

구분	계				부당이득금				구상금 (손해배상청구금)
	고지액	징수액	결손 처분	체납액	고지액	징수액	결손 처분	체납액	고지액	징수액	결손 처분	체납액
당분기
누 계

* 국민건강보험공단에서 전산상계 방식으로 환수한 부당이득금은 제외

[서식 90]

부당이득금 전산상계 현황

(단위 : 천원)

구분	계		부당이득금
	고지액	상계액	결손처분액	체납액	결손처분	발생월	환수월
당년도
누 계

* 국민건강보험공단에서 전산상계 방식으로 환수한 부당이득금만 기재

[서식 92]
신청번호 :
결 손 처 리 조 서
고 지 번 호				전 화 번 호
체납자 성명				주민등록번호
주 소
체납내역	체 납 유 형	체 납 기 간			체 납 개 월	계		원 금	이 자	비 용
결손처분 사 유
징수추진 내 역
검토 의견
첨부 서류
20 . . . 조사자 : 급 (인) ○○○ 시장･군수･구청장

규격 : A4 종서식

[서식 93]

결손처분 대상자 징수독려 및 처리내역

고 지 번 호		체납자 성 명			전 화 번 호
일 시	징수독려 및 처리내역					담 당
						직급	성 명
첨 부 :				년 월 일 작성자 : (인) 확인자 : (인)

규격 : A4 종서식

[서식 94]

의료급여 신고 포상금 신청 접수대장

(단위 : 원)

연번	접수일	신고인			주소 (연락처)	의료급여기관(기호)	확인내용	징수금	포상금 지급액	포상금 송금
		성명	주민번호	※신고인 구분						은행명	계좌번호	예금주
								원	원
								원	원
								원	원
								원	원

※ 신고인 구분 : 1. 의료급여기관 관련자,  2. 의료급여기관 이용자,  3. 그 밖의 신고인

[서식 95]
건강생활유지비지급신청서
세 대 주 성 명		주민등록번호
수급권자성명		주민등록번호
주 소	(전화 : 000‑0000)
지 급 기 간	년 월 ~ 년 월 ( 개월)
지 급 금 액
금 융 기 관	예금계좌		예금주
의료급여법 시행규칙 제28조제7항의 규정에 따라 건강생활유지비 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 주 소 : 주민등록번호 : 수급권자와의 관계 : 연락처 : (시장･군수･구청장) 귀하

[서식 96]

건강생활유지비용 환수대상 내역 통보서

( 0000년 ○○분기 )

보장기관명칭 :                  보장기관기호 :

연번	성 명	주민등록번호	환 수 결정액	환 수 유 형	비고

주) 환수 유형 : ① 자격 상실, ② 2종 변경, ③ 기재변경, ④ 착오 지급

20  .   .   .

직인생략

국민건강보험공단 이사장

[서식 97]

동일성분의약품 중복투약 사실통지서

(1차 위반 : 계도용)

문서번호 :                    담당자 :                     전화번호 :

1. 귀하의 건강과 가정의 행복을 기원합니다.

2. 보건복지부와 보장기관(시･군･구)에서는 환자가 동일한 성분의 의약품을 과다하게 복용하여 건강을 해치고 약물중독의 위험에 노출되는 것을 방지하기 위해 아래와 같이 중복투약 관리를 실시하고 있습니다.

○ 관련근거

가. 의료급여법 시행규칙 제8조의 6

나. 의료급여기관 간 동일성분의약품 중복투약 관리에 관한 기준
[보건복지가족부 고시 제 2010‑38호, (2010.2.26)]

○ 2010.3.1 진료분부터 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분의 약품을 6개월 동안 215일 이상 처방･조제 받은 경우(이하 “중복투약”이라 함) 일정기간 동안 조제료 등을 포함한 약제비 전액을 본인이 부담해야 합니다.

3.           님은  0000.00.00.부터 0000.00.00까지 6개월 동안 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분의약품을      일을 중복 투약한 사실이 확인되어 안내하오니 귀하의 건강을 생각하여 붙임의 동일성분의약품을 중복하여 투약하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

4. 아울러, 1차 위반에 대한 사전 안내에도 불구하고 계속 중복투약을 하는 경우(2차 위반)에는 3개월 간 약제비 전액을 본인이 부담해야 하고, 3개월간 약제비 전액을 본인 부담한 수급권자가 다시 연속하여 중복 투약하는 경우에는 6개월간 약제비 전액을 본인 부담하여야 합니다.

붙임  동일성분의약품 중복투약 내역서 1부.  끝.

년     월     일

○○○(시･군･구청장)

보내는사람

주소

우편번호

받는사람

[서식 98]

동일성분의약품 중복투약 내역서

(1차 위반 : 계도용)

진료받은 사람 성명 :            생년월일 :

순번	의료급여 기관명	중복투약 약제명	중복투약 성분코드	투약일수
1	○○○*****등 개	○○*****등 개	○○○○*****	○○○
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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30
계

[서식 99]

동일성분의약품 중복투약 사실통지서

(전액본인부담 대상자에 대한 안내)

문서번호 :                    담당자 :                     전화번호 :

1. 귀하의 건강과 가정의 행복을 기원합니다.

2. 보건복지부와 보장기관(시･군･구)에서는 환자가 동일한 성분의 의약품을 과다하게 복용하여 건강을 해치고 약물중독의 위험에 노출되는 것을 방지하기 위해 아래와 같이 중복투약 관리를 실시하고 있습니다.

○ 관련근거

가. 의료급여법 시행규칙 제8조의 6

나. 의료급여기관 간 동일성분의약품 중복투약 관리에 관한 기준

[보건복지가족부 고시 제 2010‑38호, (2010.2.26)]

○ 2010.3.1 진료분부터 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분의 약품을 6개월 동안 215일 이상 처방･조제 받은 경우(이하 “중복투약”이라 함) 일정기간 동안 조제료 등을 포함한 약제비 전액을 본인이 부담해야 합니다.

3.      님은 사전안내(1차 위반)에도 불구하고 0000.00.00.부터 0000.00.00.까지 6개월 동안 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분의약품을       일을 중복 투약한 사실이 확인되어 0000.00.00.부터 0000.00.00.까지 3개월간(또는 6개월간) 약제비 전액을 본인 부담하여야 함을 알려드립니다.

4. 참고사항

○ 1차 위반 : 계도

○ 2차 위반 : 3개월간 약제비 전액본인부담

○ 2차 위반자가 연속하여 위반 시 : 6개월간 약제비 전액 본인부담

붙임  동일성분의약품 중복투약 내역서 1부.  끝.

년     월     일

○○○(시･군･구청장)

보내는사람

주소

우편번호

받는사람

[서식 100]

동일성분의약품 중복투약 내역서

(전액본인부담 대상자)

진료받은 사람 성명 :            생년월일 :

순번	의료급여 기관명	중복투약 약제명	중복투약 성분코드	투약일수	약제비 전액본인 부담기간
1	○○○*****등 개	○○*****등 개	○○○○*****	○○○
2
3
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5
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30
계

[서식 101] [의료급여법 시행규칙 별지 제22호 서식] 행정처분통보서
연번	의료급여기관명 (대표자)	소재지	부당 이득금	행정처분내역		비고
				업무정지	과징금
비고 : 업무정지란에는 업무정지일수 및 해당기간을 기재합니다. 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 102] 처분사전통지서(대표자용)

(전 면)

처분사전 통지서 문서번호 ○○시 ‑ 호 시 행 일 20○○. . . 수 신 ○○ 의원 대표자 ○○○ 귀하가 개설한 의료급여기관에 대한 수사기관 조사 결과 의료법 제33조를 위반하여 급여비용을 청구하고 지급받은 것으로 확인된 부당금액에 대하여 시장･군수･구청장이 하고자 하는 처분의 내용을 ｢행정절차법｣ 제21조제1항의 규정에 의하여 통지합니다.
	1. 조사결과 확인된 부당금액			○○,○○○,○○○원				(부당금액 내역: 별첨)
	2. 예정된 처분의 제목		부당금액의 징수(시장･군수･구청장)
	3. 당사자	기관명 및 대표자	○○의원
			○○○(○○○○○○‑1******)
		주 소
	4. 처분의 원인된 사실		의료법 제33조(개설) 제2항 개설기준을 위반하여 의료기관을 개설한 자에게 고용되어 의료급여비용을 청구함
	5. 처분하고자 하는 내용		부당금액의 징수			○○,○○○,○○○원
	6. 법적 근거		｢의료급여법｣ 제23조 ｢민법｣ 제413조, 제414조, 제741조, 제750조 ｢의료법｣ 제33조
	7. 연락처		기관명		○○시		담당부서명		○○과
			주 소		○○시 ○○구 ○○로 ○○번지 〔☏ (02) 000‑0000)〕
			기 한		20 년 월 일까지
○○○ 시･군･구청장

(후면참조)

(후 면)

<처분관련 참고사항>

조사결과 의료법을 위반한 것으로 확인된 부당금액은 의견청취를 거쳐 확정된 후 ｢의료급여법｣ 제23조 등에 의거 시장･군수･구청장이 징수하게 됩니다.

<의견제출시 유의사항>

1. 귀하는 시군구가 예정하고 있는 의료급여기관 부당이득금 환수처분에 대하여 의견제출서 서식에 의하여 서면･컴퓨터통신 또는 구술로 의견제출을 할 수 있으며, 주장을 입증할 증거자료를 함께 제출 할 수 있습니다. 다만, 컴퓨터통신을 이용하여 의견을 제출하고자 하는 경우에는 미리 의견제출기관으로 알려주시고, 의견을 제출한 후에 의견의 도달여부를 담당자에게 확인하여 주시기 바랍니다.

2. 의견제출 기한 내에 의견을 제출하지 아니한 경우에는 의견이 없는 것으로 간주합니다.

3. 귀하께서 직접 출석하여 의견진술을 하고자 하는 경우에는 시군구에 미리 그 사실을 알려 주십시오.

4. 기타 궁금한 사항이 있으시면 의견제출기관으로 문의하시기 바랍니다.   끝.

“별첨”

부당금액 내역

1. 의료급여기관 현황

○ 의료급여기관명(기호) : ○○의원(○○○○○○○○)

○ 대표자(주민등록번호) : ○○○(○○○○○○‑1******)

○ 소재지 :

2. 조사결과

가. 의료기관을 개설할 수 있는 자는 의료법에 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 의료법인, 특별법에 의한 비영리 법인, 국가 및 지방자치단체로 엄격히 제한(의료법 제33조 ②항)하고 있음에도 불구하고 20○○년 ○월○○일부터 20○○년 ○월 ○○일까지 의료기관의 개설자가 될 수 없는 비의료인인 ○○○(주민번호)에게 고용되어 의료기관을 개설하여 의료행위를 하고 의료급여비용을 청구･지급 받음.

나. 부당내역

고용된 기간	환수예정 금액	비고
20○○년 ○월 ○○일 ~ 20○○년 ○월 ○○일	○○,○○○,○○○원	폐업 20○○.○.○○

※ 부당금액은 보장기관인 시･군･구청장이 징수예정임

※ 상기 부당금액에 대한 자세한 사항은 시･군･구(000‑1234)로 문의하시기 바랍니다.

의 견 제 출 서
1. 예정된 처분의 제목			부당금액의 징수 ○○,○○○,○○○원
			‑ 관련문서번호(일자) : ‑ 시･군･구 ‑호(20 . . . )
2. 당사자		기관명 및 대표자	○○의원
			○○○(○○○○○○‑1******)
		주 소
3. 의 견
4. 기 타
｢행정절차법｣ 제27조제1항(제31조제3항)의 규정에 의하여 위와 같이 의견을 제출합니다. 20○○년 월 일 의견제출인 주소 (전화 : ) 성명 (서명 또는 인) ○○○ 시･군･구청장 귀하
비고	1. 기재 란 이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 이의가 없을 경우에는【3. 의견】란에 “이의 없음”으로 기록하시고, 이의가 있을 경우에는 구체적인 이의내용을 기록(기재란 부족 시 별지사용)하고 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견 제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 받으신 날짜를 1번 란에 함께 기재해 주시기 바랍니다.

[서식 103] 처분사전통지서(사무장용)

(전 면)

처분사전 통지서 문서번호 ○○시 ‑ 호 시 행 일 20○○. . . 수 신 귀하 귀하가 개설한 의료급여기관에 대한 수사기관 조사 결과 의료법 제33조를 위반하여 급여비용을 청구하고 지급받은 것으로 확인된 부당금액에 대하여 시장･군수･구청장이 하고자 하는 처분의 내용을 ｢행정절차법｣ 제21조제1항의 규정에 의하여 통지합니다.
	1. 조사결과 확인된 부당금액			○○,○○○,○○○원				(부당금액 내역: 별첨)
	2. 예정된 처분의 제목		부당금액의 징수(시장･군수･구청장)
	3. 당사자	성 명 (명 칭)	이름 또는 법인명 (주민등록번호, 법인번호)
			○○○(○○○○○○‑1******)
		주 소
	4. 처분의 원인된 사실		의료법 제33조(개설) 제2항에 따라 의료기관을 개설할 수 없는 자임에도 불구하고 의료기관을 개설하여 의료급여비용을 부당하게 수령
	5. 처분하고자 하는 내용		부당금액의 징수			○○,○○○,○○○원
	6. 법적 근거		｢의료급여법｣ 제23조 ｢민법｣ 제35조, 제413조, 제414조, 제741조, 제750조 ｢의료법｣ 제33조
	7. 연락처		기관명		○○시		담당부서명		○○과
			주 소		○○시 ○○구 ○○로 ○○번지 〔☏ (02) 000‑0000)〕
			기 한		20 년 월 일까지
○○○ 시･군･구청장

(후 면)

<처분관련 참고사항>

조사결과 의료법을 위반한 것으로 확인된 부당금액은 의견청취를 거쳐 확정된 후 ｢의료급여법｣ 제23조 등에 의거 시장･군수･구청장이 징수하게 됩니다.

<의견제출시 유의사항>

1. 귀하는 시군구가 예정하고 있는 의료급여기관 부당이득금 환수처분에 대하여 의견제출서 서식에 의하여 서면･컴퓨터통신 또는 구술로 의견제출을 할 수 있으며, 주장을 입증할 증거자료를 함께 제출 할 수 있습니다. 다만, 컴퓨터통신을 이용하여 의견을 제출하고자 하는 경우에는 미리 의견제출기관으로 알려주시고, 의견을 제출한 후에 의견의 도달여부를 담당자에게 확인하여 주시기 바랍니다.

2. 의견제출 기한 내에 의견을 제출하지 아니한 경우에는 의견이 없는 것으로 간주합니다.

3. 귀하께서 직접 출석하여 의견진술을 하고자 하는 경우에는 시군구에 미리 그 사실을 알려 주십시오.

4. 기타 궁금한 사항이 있으시면 의견제출기관으로 문의하시기 바랍니다.   끝.

“별첨”

부당금액 내역

1. 의료급여기관 현황

○ 의료급여기관명(기호) : ○○의원(○○○○○○○○)

○ 대표자(주민등록번호) : ○○○(○○○○○○‑1******)

○ 소재지 :

2. 조사결과

가. 의료기관을 개설할 수 있는 자는 의료법에 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 의료법인, 특별법에 의한 비영리 법인, 국가 및 지방자치단체로 엄격히 제한(의료법 제33조 ②항)하고 있음에도 불구하고 귀하는 의료인○○○(○○○○○○‑1******)의 명의를 대여하여 20○○년 ○월○○일부터 20○○년 ○월 ○○일까지 의료기관을 개설･운영하여 부당하게 의료급여비용을 청구･지급 받음.

나. 부당내역

부당 기간	환수예정 금액	비고
20○○년 ○월 ○○일 ~ 20○○년 ○월 ○○일	○○,○○○,○○○원	폐업 20○○.○.○○

※ 부당금액은 보장기관인 시･군･구청장이 징수예정임

※ 상기 부당금액에 대한 자세한 사항은 시･군･구(000‑1234)로 문의하시기 바랍니다.

의 견 제 출 서
1. 예정된 처분의 제목			부당금액의 징수 ○○,○○○,○○○원
			‑ 관련문서번호(일자) : ‑ 시･군･구 ‑호(20 . . . )
2. 당사자		성 명 (명 칭)	이름 또는 법인명 (주민등록번호, 법인번호)
			○○○(○○○○○○‑1******)
		주 소
3. 의 견
4. 기 타
｢행정절차법｣ 제27조제1항(제31조제3항)의 규정에 의하여 위와 같이 의견을 제출합니다. 20○○년 월 일 의견제출인 주소 (전화 : ) 성명 (서명 또는 인) ○○○ 시･군･구청장 귀하
비고	1. 기재 란 이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 이의가 없을 경우에는【3. 의견】란에 “이의 없음”으로 기록하시고, 이의가 있을 경우에는 구체적인 이의내용을 기록(기재란 부족 시 별지사용)하고 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견 제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 받으신 날짜를 1번 란에 함께 기재해 주시기 바랍니다.

[서식 104]

의료급여 정산자료 요구 서식
순번	요양 기관 명칭	요양 기관 기호	현지확인조사자①			조사 기간 ②	조사내용				비고
			소속	성명	전화 번호		부당 기간 ③	확인내역 ④	조정내역 (건강보험) ⑤	환수금액 (건강보험) ⑥
1	00병원	11200001	조사부	홍길동	02‑333 ‑4444	2012. 10.8~ 10.12	2011. 2/4~ 3/4	간호조무사 000은…	2분기3등급 → 4등급 3분기3등급 → 5등급	9,382,000원 21,076,800원
2
3
4
5

<작성요령〉

‑ 각각의 현지확인 나간 기관명칭과 기호를 작성ㄹ한 후

① ‘현지확인조사자’ 는 조장의 소속과 성명, 전화번호 기재

② ‘조사기간’ 은 요양기관에 현지확인을 나간 실제 출장일을 기재

③ ‘조사내용의 부당기간’ 은 해당 년도와 분기를 정확히 기재

④ ‘확인내역’ 은 각각의 관련자에 대하여 직종, 부당기간, 부당사유 명확히 기재

예) 간호사 ○○○가 ○○부터 ○○까지 행정업무 겸임

⑤ ‘조정내역’ 은 확인결과 간호등급, 의사등급 변경 전･후를 명확히 기재

⑥ ‘환수금액’ 은 각각의 분기별 환수금액을 기재

‑ 조정내역과 환수금액은 건강보험의 등급과 금액을 기재

[서식 105] [의료급여법 시행규칙 별지 제23호서식] <개정 2014.11.19.>							(앞쪽)
이 의 신 청 서 ※ 작성방법은 뒤쪽을 참조하십시오.						처리기간
						60일
① 처분을 받은 자	성명			주민등록번호
	주소
② 처분의 내용	(처분기관 : ) (여백 부족시 별지 사용)
③ 처분이 있은(도달한) 날			년 월 일
④ 이의신청의 취지와 이유	(여백 부족시 별지 사용)
｢의료급여법｣ 제30조제1항 및 같은 법 시행규칙 제35조제1항에 따라 위와 같이 시장･군수･구청장의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 주민등록번호 : 주소 : 처분을 받은 자와의 관계 : 시장･군수･구청장 귀하
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

이의신청서 작성방법

1. 수급권자의 자격 및 부당이득 징수금, 의료급여, 의료급여비용에 관하여 시장･군수･구청장으로부터 처분을 받은 사람의 성명･주민등록번호 및 주소를 기재합니다.

2. 수급권자의 자격 및 부당이득 징수금, 의료급여, 의료급여비용등 이의신청의 대상이 되는 시･군･구의 구체적 처분내용을 기재합니다.

※ (처분기관 :         ) → 해당처분을 한 시･군･구를 기재합니다.

3. 시･군･구의 처분통지를 받은 연･월･일을 기재합니다.

4. 시･군･구에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 기재합니다.

5. 신청인은 주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류를 제출할 수 있습니다.

[서식 106] [의료급여법 시행규칙 별지 제24호 서식]

이의신청결정서

제          호

신청인 성 명 :

주민등록번호 :

주        소 :

주  문 :

원처분 요지 :

이의신청취지 :

결정이유 :

.     .     .

시장･군수･구청장  □

※ 알림

이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일이내에 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 107] [의료급여법 시행규칙 별지 제25호서식] <개정 2014.11.19.>
이 의 신 청 서
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.												(앞쪽)
접수번호					접수일							처리기간		60일
문서번호										진료분야
의료급여기관				명칭						기호
급여비용 심사결과 통보서				접수번호				묶음번호		심사차수			통보서 도달일
이의신청				건수 총계						비용 총액
관련 처분				고지 유무						고지 내용
번호	명세서 일련번호		보장기관기호 (보장 기관명)		수진자 (진료 받은 사람)	진료구분 (입원･외래)			이의신청 금액		이의신청 사유 및 내용 (상세히 기술)				첨부 서류
									Ⅰ항	Ⅱ항
｢의료급여법｣ 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제35조제2항에 따라 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다.
년 월 일
신청인 성명										(서명 또는 인)
주소
전화번호
건강보험심사평가원 원장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
※ 신청인은 다음 각 호 중 해당하는 서류를 자신의 주장을 입증하기 위하여 제출할 수 있습니다. 1. 심사결과 통보서 2. 진료기록부 3. X‑ray 필름 등 영상자료 4. 검사 결과지 5. 그 밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류
처리 절차
	신청서 작성	□	접수	□	이의신청위원회 심의･의결		□	심의결과 통보	□	수 령
	신청인		건강보험심사평가원		건강보험심사평가원			건강보험심사평가원		신청인

[서식 108] [의료급여법 시행규칙 별지 제26호서식] <개정 2014.11.19.>
이의신청결정서
문서번호						수진자 성명 (진료받은 사람)
관련 근거
귀 원에서 이의신청한 사항에 대한 처리 결과를 아래와 같이 알려 드리며, 이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구하거나, 관할 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.
년 월 일
건강보험심사평가원 원장
접수번호 (일련번호)	심사 차수		명 일 련	수 진 자	심사결정금액				결정 내용
					Ⅰ항		Ⅱ항
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[서식 109] [의료급여 포상금 및 장려금의 지급 등에 관한 기준 별지 제1호서식] <개정 2019. 1. 1>
의료급여 부당청구 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일				처리기간			1개월
신고인		성명				주민등록번호
		연락처(휴대전화번호)
		주소
신고인 구분		1. [ ] 의료급여기관 관련자(의료급여기관 종사자, 약제･치료재료의 제조･판매업체 종사자) 2. [ ] 의료급여기관 이용자(수급권자 또는 그 배우자 및 직계존비속) 3. [ ] 그 밖의 신고인(제1번 및 제2번에 해당하지 않는 사람)
의료급여기관명		기관명				의료급여기관기호
		소재지				전화번호
타 기관 신고여부		1. 해당 [ ] 2. 미해당 [ ]
신고 경위 및 내용		* 신고경위(사유, 목적 등)와 신고내용(구체적인 부당청구 행위 등)을 가능한 한 자세하게 기재합니다. 신고내용이 긴 경우에는 신고내용을 요약하여 기재하고 자세한 내용은 별지로 작성합니다.
위와 같이 의료급여기관의 부당청구행위를 신고하며, 제출한 증거자료가 신고내용을 확인하기 위한 목적에 활용되는 것에 동의합니다.
년 월 일
					신고인 성명			(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	1. 급여일수통보서 사본(해당되는 경우에 한함) 2. 진료비영수증 사본(해당되는 경우에 한함) 3. 기타 부당청구 입증서류								수수료 없음

(뒤쪽)
처 리 절 차
신고인				처리기관
				시･군･구
	신고서제출				▶	접수
	▲
		통보				▼
						검토
						▼
						지급 여부 결정
부당청구 의료급여기관 신고 시 유의･안내 사항
∎ 포상금 산정대상 금액은 현지조사 등에 의해 확인된 신고관련 징수금 중 보장기관에서 의료급여기관에 지급한 금액만 해당하고 수급자(본인)가 지급한 금액은 제외됩니다. ∎ 징수금이 변경되는 경우에는 수령한 포상금의 일부 또는 전부를 환불하셔야 합니다. ☞ 의료급여기관의 이의제기(행정소송 등)가 받아들여져 원래의 조사결과 변경 또는 무효처리 될 수 있기 때문입니다. ∎ 신고 후 포상금을 지급받기까지는 상당한 기간(1년 이상)이 소요될 수 있습니다. ☞ 사실관계 확인, 현지조사 등을 거쳐 부당이득 징수금 부과처분이 확정되고, 확정금액에 대한 징수가 이루어져야 포상금이 지급되기 때문입니다. ∎ 신고내용의 구체성･정확성 및 현지조사 등의 확인결과에 따라 '자체종결', '포상금 지급', '포상금 미발생'으로 구분하여 처리 됩니다. ☞ 신고내용 부정확 및 구체적 증거자료 미흡 등은 자체종결 사유가 되고, 현지조사 등이 이뤄졌어도 포상금이 발생 또는 미발생 할 수 있습니다. ∎ 무고 또는 허위신고인 경우에는 신고인에게 책임을 물을 수 있습니다.

[서식 110] [의료급여 포상금 및 장려금의 지급에 관한 기준 별지 제2호서식] <개정 2019. 1. 1>
의료급여 신고포상금 지급신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일
신고인	성명	주민등록번호
연락처(휴대전화번호)
주소
신고인 구분	1. [ ] 의료급여기관 관련자(의료급여기관 종사자, 약제･치료재료의 제조･판매업체 종사자) 2. [ ] 의료급여기관 이용자(수급권자 또는 그 배우자 및 직계존비속) 3. [ ] 그 밖의 신고인(제1번 및 제2번에 해당하지 않는 사람)
포상금 신청금액
입금계좌	은행명	계좌번호	예금주	신고인과의 관계
「의료급여 포상금의 지급에 관한 규정」 제5조의 규정에 따라 위와 같이 의료급여 포상금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
			신청인 성명	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
처리 절차
	지급신청서 제출	□	접수	□	검토 및 지급	□	수령
	신청인		시･군･구		시･군･구		신청인

[서식 111]			(앞면)
고지서 번호		과징금 (분할)납부 신청서
신청자	요양기관명			요양기관기호
	대표자			주민등록번호	‑
	요양기관 소재지				전화번호
	주소 또는 거소				전화번호
	E‑mail주소
과징금 금액
과징금 신청사유
분할납부사유					희망분할 납부회수	회
의료급여법 제29조(과징금 등)의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 보건복지부 장관 또는 시･도지사 귀하
※ 구비서류 : 분할납부사유를 증빙할 수 있는 자료 (재해 또는 도난사실증명서, 재무제표, 질병 또는 상해증명서 등)

주) 굵은선 안의 내용에 대해서는 분할납부를 신청할 경우에만 작성

(뒷면)

< 업무정지에 갈음하여 과징금을 부과･징수할 수 있는 경우 >

1. 요양기관(의료급여기관을 포함한다. 이하 같다)을 이용하는 자에게 심한 불편을 주는 경우

가. 입원실, 응급실, 집중치료실, 수술실, 인공신장투석실, 장애인재활치료센터, 방사선치료실과 같은 특수진료시설 중 하나 이상의 시설을 갖추고 해당 진료를 실시하고 있는 요양기관

나. 한센병, 결핵, 정신질환(입원환자), 만성신부전, 혈우병, 화상 등과 같이 장기간 동안 지속적인 진료를 요하는 특수질환의 환자를 주 진료대상으로 하는 요양기관

다. 처분을 받게 될 요양기관이 소재하고 있는 시･군･구에 당해 요양기관과 동일 종별의 타 요양기관이 없는 경우.
다만, 의원급의 요양기관은 동, 읍, 면, 도서지역의 동일 섬에 의료법 제77조제2항에 의한 동일표시 전문과목의 타 요양기관이 1개 이하인 경우(전문과목 미표시 의원은 타 의원이 1개 이하인 경우로 함)로 하고, 약국의 경우는 타 약국이 1개 이하인 경우

라. 기타 요양기관을 이용하는 자에게 위 가~다 에 준하는 불편을 준다고 인정되는 경우

2. 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우

가. 국･공립 요양기관

나. 업무정지기간이 100일 이하인 요양기관

다. 요양기관이 행정처분 절차 중에 폐업하였거나, 법인이 개설한 요양기관이 대표자의 인격이 변경되어 처분대상기관이 없는 등으로 인하여 업무정지처분이 제재수단으로서 실효성이 없어 과징금 처분이 타당하다고 판단되는 경우

라. 여러 명이 공동으로 개설한 요양기관 중에서 조사 대상기간 동안에 개설자 및 개설기간을 달리함으로 인하여 각 개설자별 및 각 개설기간별로 부당금액이나 업무정지기간을 구분하여 산출하기 어려운 경우

마. 업무정지처분을 받고자하는 요양기관의 요구가 사회통념상 현저히 부당하여 과징금으로 처분하는 것이 타당하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우

< 과징금 분할납부 산정기준 >

유 형 별	과징금 규모	분할납부기간(횟수)
과징금 부과일 현재 개설중인 요양기관	1억원 이상	2~12개월(12회 이하)
	5천만원 이상 ~ 1억원 미만	2~9개월(9회 이하)
	3천만원 이상 ~ 5천만원 미만	2~6개월(6회 이하)
	3천만원 미만	2~3개월(3회 이하)
과징금 부과일 현재 요양기관 개설 없이 고용근무 등의 경우	5천만원 이상 ~	2~12개월(12회 이하)
	3천만원 이상~ 5천만원 미만	2~9개월(9회 이하)
	1천만원 이상~ 3천만원 미만	2~6개월(6회 이하)
	1천만원 미만	2~3개월(3회 이하)

주) 해당기관의 재정상태를 감안하여 분할납부기간을 결정할 수 있으며, 재정상태가 현저하게 적자일 경우에는 적자
규모를 감안하여 분할납부기간을 100% 이내에서 가산 할 수 있다.

[서식 112]
보장기관 현지조사 의뢰서
<연번 : >			보장기관명 :
의료급여기관기호		명 칭
대표자 성명		주민번호
의료급여기관 소재지		전화번호	( )
조사의뢰기간(진료월)*		년 월 ~ 년 월까지( 개월간)
긴급여부
인지경위	◎ 예시) 공단 급여일수 통보서를 보고 사실과 다름을 수급자가 신고해서
수급권자조회및 부당(혐의) 확인결과	◎ 예시) 12.7일자에 진료하였다고 청구되었으나 진료하지 않은 미실시 내역을 확인하였음 ◎
현지조사 의뢰 사유	◎ 예시) 다른 건 허위청구가 의심되어서
최근 3년 이내 점검 이력	◎ 자체환수 이력
첨부자료

[서식 113]
과징금 미납자에 대한 업무정지 처분변경 요청서
대상자	기관명			기관기호
	대표자			생년월일	‑
	의료급여기관 소재지				전화번호
	주소 또는 거소				전화번호
	폐업 여부			(유선)연락 가능 여부
과징금 처분	보건복지부 문서 번호 및 시행일자	기초의료보장과 ‑ 호 (2016. . .)		과징금 납부 현황	(과징금 총액) 원 (납부금액) 원 (미납부금액) 원
	처분 경과	<예시> ‑ 2016.00.00 과징금 고지 (대상자 등기 확인 일자: ) ‑ 2016.00.00 유선 안내 (대상자 의견: ) ‑ 2016.00.00 독촉장 고지 (대상자 등기 확인 일자: ) ‑ 2016.00.00 유선 안내 (대상자 의견: ) ‑ 2016.00.00 현재 과징금 미납
업무정지 처분변경 검토	과징금 미납사유
	업무정지 필요성
	업무정지 실효성
	종합의견
의료급여법시행령 제16조의3제2항에 따라 위와 같이 행정처분 변경을 요청합니다. 년 월 일 00시도지사
※ 자료첨부 : 업무정지 처분변경 검토를 위해 참고자료가 있는 경우 첩부할 것

[서식 114] [의료급여수가의 기준 및 일반기준 별지 제29호 서식]

의료급여 2종 조산아 및 저체중 출생아 등록 신청서

( □ 조산아   □ 저체중 출생아 )

➀ 신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

➁ 조산아 및
저체중출생아

성명

주민등록번호

➂ 출생증명서 발급기관

(의료급여기관기호)

➃ 출생일자

➄ 출생장소

➅ 임신기간
(임신주수)

(      ) 주

➆ 몸무게

Kg

위와 같이 의료급여(2종) 조산아 및 저체중 출생아 등록을 신청합니다.

년        월       일

신청인                (서명 또는 인)

(조산아 또는 저체중 출생아와의 관계:      )

시장･군수･구청장  귀하

시군구 기재사항

지원기간

20   .    .    부터    20   .     .    까지

<첨부서류>

- 출생증명서(임신기간과 몸무게가 기재된 출생증명서) 1부

- 주민등록등본 1부

<조산아 및 저체중 출생아 등록절차>

건강보험공단

(자격관리시스템)

← (④자료전송)

↕(⑤자격조회 및 확인)

사회보장

정보원

↓(⑧비용지급)

→

(③행복e음 입력)

의료기관

건강보험심사평가원

시군구

(읍면동 포함)

→

(⑦비용청구)

↑(②신청)

→ (⑥ 대상자 진료)

지원대상자

← (① 의료기관 확인)

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식 115]

선택의료급여기관 지정 제외자 급여일수 관리 대장

보장기관명 :	(20◌◌년도)

연번	성명	주민번호	주소 (연락처)	질환군	질환명 (상병코드)	총 급여일수	당해연도 해당 급여일수	차년도 이월 급여일수
1				만성고시	당뇨병(E10)	470	455	15
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
계

[서식 116]
선순위자 선정서
선순위자		성명(한자)				( )			주민등록번호			-
		주 소
		관련자의 관계		의					전화번호
본인들은 「의료급여법」제3조제1항제8호에 따른 5･18민주화운동 유공자의 의료급여 수급자격 일체의 권한을 선순위자에게 위임합니다. * 선순위자 이외의 유족은 의료급여 선정이 불가합니다.
								년			월		일
위임자
1	성명		□		주민등록번호					-
	주소				대표자와의관계					의
2	성명		□		주민등록번호					-
	주소				대표자와의관계					의
3	성명		□		주민등록번호					-
	주소				대표자와의관계					의
4	성명		□		주민등록번호					-
	주소				대표자와의관계					의
5	성명		□		주민등록번호					-
	주소				대표자와의관계					의
6	성명		□		주민등록번호					-
	주소				대표자와의관계					의
첨부서류 : 위임자 본인(미성년자인 경우 법정대리인)의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증 사본 각 1부
							210mm×297mm(인쇄용지(특급) 70g/㎡)